Cirugía del ACL: ¿ya no es necesaria?

13 minutos. Publicado en Rodilla
Escrito por Dr Kieran Richardson info

¿Qué pruebas existen para decidir si los pacientes deben someterse a un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico tras una rotura del ACL?

La mejor manera para que los clínicos-lectores respondan a una pregunta específica como esta es a través de revisiones sistemáticas y metaanálisis, donde se evalúa el estándar más alto de evidencia empírica de los efectos de las intervenciones (Travers et al 2019). Revisiones recientes de la literatura han encontrado resultados similares en los grupos no quirúrgicos y quirúrgicos con respecto al dolor, los síntomas, la función, los niveles de retorno al deporte, la calidad de vida, las tasas posteriores de desgarro meniscal y cirugía, y la prevalencia radiográfica de la osteoartritis (OA) de rodilla (Smith et al 2014, Delincé y Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Sabemos que los ensayos controlados aleatorizados (RTCs) son el diseño de estudio óptimo para el dolor musculoesquelético y las presentaciones de lesiones cuando se examina la eficacia del tratamiento con ejercicios para procedimientos quirúrgicos no necesarios para la vida. Lo ideal sería que, al probar las intervenciones, también se utilizara un brazo de cirugía placebo, ya que actualmente se ha demostrado que las operaciones electivas comunes de rodilla, hombro y codo no son mejores que el placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak y Murrell 2018). Esto aún no se ha llevado a cabo en la lesión del ACL, por lo que se desafía a los clínicos a ser escépticos, pensar críticamente y escudriñar la necesidad de cualquier cirugía opcional que aún no se haya probado en un ensayo controlado con placebo (Zadro et al 2019).

Es casi insondable que una revisión reciente de Kay et al 2017 revelara que solo 1 de 412 ensayos controlados aleatorizados de ACL comparó realmente la reconstrucción del ACL (ACLR) con la rehabilitación estructurada para la lesión aguda del ACL, con esencialmente todos los demás estudios comparando varias cirugías de ACL y tipos de injerto entre sí (Culvenor y Barton 2018). Este único RTC, el famoso ensayo KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) de Frobell y colegas (2013), recomendó que sus “resultados deberían alentar a los clínicos y a los pacientes adultos jóvenes activos a considerar la rehabilitación como una opción de tratamiento primario después de una rotura aguda del ACL.” Dadas las tendencias culturales de la sociedad occidental hasta este punto de la historia – ¡esto es realmente un pensamiento liberador, esperanzador y revolucionario!

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¿Por qué cree que tantos fisioterapeutas y deportistas consideran necesaria la cirugía tras una rotura del ACL?

Esta es una gran pregunta que tiene muchas facetas y que casi podría ser objeto de una investigación de doctorado. En mi opinión, tres factores críticos que impulsan esta ideología son las creencias sobre el ligamento en sí, nuestros modelos sanitarios actuales y los medios de comunicación dominantes.

Nuestra comprensión de los desgarros del ACL ha pasado de la idea de que “la función anatómica del ACL es hacer X, Y y Z, así que vamos a intentar reproducirlo quirúrgicamente” a la de “¿qué muestran los estudios mejor diseñados que comparan los dos grupos de intentar reconstruir el ligamento y recibir rehabilitación, frente a la fisioterapia y el ejercicio por sí solos? Así pues, en nuestros esfuerzos por “recrear” un ligamento ha florecido toda una industria multimillonaria a escala mundial, y los estudios de mayor rigor metodológico están poniendo en tela de juicio lo que solíamos creer.

Anteriormente sosteníamos la teoría de que el ACLR prevenía la OA y el daño meniscal adicional en comparación con el fortalecimiento funcional individualizado y graduado; ahora nos damos cuenta de que se trata de una idea errónea no respaldada por datos científicos de alta calidad, y ahora se sugiere que el ACLR podría, de hecho, aumentar el riesgo de OA.

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Los estudios también demuestran ahora que, si se deja, el ACL puede curarse (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) a pesar de que antes se creía que esto era imposible por la falta de formación de coágulos sanguíneos.

Al menos en Australia, donde tenemos las tasas más altas de reconstrucción en el mundo (Zbrojkiewicz, Vertullo y Grayson 2018), todos nuestros modelos de atención médica pública y privada están configurados para acelerar y financiar la resonancia magnética temprana, la opinión quirúrgica temprana y la cirugía temprana. La fisioterapia y el ejercicio como “tratamiento y gestión” de las roturas del ACL actualmente no se anuncian, financian ni recomiendan de forma rutinaria a través de los sistemas gubernamentales o las compañías de seguros privadas, por lo que tanto los médicos como los pacientes simplemente desconocen la calidad de la investigación para la intervención que pueden recibir.

Cuando un jugador se lesiona la rodilla en el terreno de juego, los medios de comunicación generalizan una visión alarmista y desoladora, y los comentaristas a menudo “temen” lo peor. La emoción sigue a la suposición de que el deportista se ha lesionado el ligamento cruzado anterior y que tendrá que someterse a una intervención quirúrgica y estar entre 9 y 12 meses sin practicar deporte. Se trata de un relato falso que debemos sustituir por una explicación racional basada en los datos más sólidos, y animar a los jugadores (y a la población en general) a que muchos pueden rendir al máximo nivel sin necesidad de una intervención quirúrgica invasiva.

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¿Cuál sugiere la investigación que es el mejor plan de tratamiento tras una rotura del ACL?

Dada la falta de estudios de alta calidad que muestren un beneficio adicional de la reconstrucción a la fisioterapia y los ejercicios, los autores ahora están destacando la “comprensión emergente de que los deportistas pueden ser sobretratados con cirugía ACLR, pero subtratados cuando se trata de rehabilitación” (Grindem, Arundale y Ardern 2018) por lo tanto, se requiere un cambio cultural lejos de la cirugía temprana y hacia el manejo no quirúrgico, con cirugía “según sea necesario” (Zadro y Pappas 2018).

Otros análisis realizados por Filbay et al (2017) del ensayo KANON mostraron que los pacientes que recibieron una ACLR temprana tenían un peor pronóstico en múltiples dominios en comparación con los brazos quirúrgicos no quirúrgicos y tardíos, sufriendo un “segundo traumatismo” debido a la perforación quirúrgica a través de estructuras intraarticulares, un período de inflamación articular prolongada y una carga de peso alterada (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Necesitamos tomarnos nuestro tiempo para educar a cualquier paciente después de una lesión del ACL sobre las pruebas mencionadas a través de un proceso de toma de decisiones compartido, subrayándoles el concepto de compromiso y adherencia a la rehabilitación gradual, integral y prolongada, con ejercicios de prevención mantenidos después del regreso al deporte. Tenemos que hacer frente a cualquier creencia de que un ACLR es una “solución rápida” (Zadro y Pappas 2018), hacer hincapié en los muchos beneficios de llevar a cabo una rehabilitación inmediata por sí sola, idealmente durante al menos 3 a 6 meses, lo que se denomina “la mejor práctica del mundo” (Rooney 2018). La conclusión es que, para muchos pacientes activos, el tratamiento no quirúrgico sigue siendo una solución permanente para toda la vida.

 

¿Cómo debe ser el proceso de rehabilitación de una persona que se somete a un tratamiento no quirúrgico? ¿Es similar a la rehabilitación tras una reconstrucción del ACL?

El proceso de rehabilitación es realmente muy similar, aunque se espera que los plazos sean decididamente más rápidos, dado que no es necesario recuperarse de una intervención quirúrgica ni hay que controlar un injerto. Las pruebas estáticas de estabilidad sin carga de peso, como el cambio de pivote o la prueba de Lachman, son menos relevantes, ya que ahora se sabe que existe una escasa correlación entre ellas y la estabilidad funcional (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Me gusta utilizar cuestionarios como el IKDC y el KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) para la evaluación basal de la función de la rodilla de los pacientes, y la forma corta del Cuestionario de Detección del Dolor Musculoesquelético de Örebro (Linton et al 2011) para detectar el riesgo psicológico o la Escala Tampa de Kinesiofobia (Miller et al 1991) para analizar la presencia de miedo-evitación.

Es importante explicar al paciente las fases previstas del programa y los criterios de progresión, idealmente en un plan de tratamiento verbal y escrito. Inicialmente, el tratamiento consiste en reducir el dolor y el derrame, mejorando al mismo tiempo la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la función y los patrones de movimiento.

La fisioterapia en la fase final de la vuelta al deporte incluye el rendimiento deportivo (por ejemplo, aceleración, agilidad, coordinación, equilibrio, resistencia y habilidades específicas del deporte) y la evaluación de la preparación psicológica (Filbay y Grindem 2019). Después de un regreso exitoso al juego, las sesiones de seguimiento de “refuerzo” se pueden programar periódicamente para garantizar el cumplimiento continuo de los ejercicios preventivos (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). También animo a los pacientes a compartir sus historias de éxito con amigos, familiares, colegas y conexiones en las redes sociales, ¡para que la población en general pueda beneficiarse de estos mensajes positivos!

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¿Se puede volver a practicar deportes de pivote sin cirugía? ¿Algún buen estudio de casos en deportistas de élite?

Por supuesto. Es importante que los lectores sepan que es una falacia basada en una teoría biológicamente plausible que no se puede volver a los deportes de pivote/corte con una rodilla deficiente de ACL – hay un montón de artículos revisados por pares que muestran que volver a este tipo de deportes es alcanzable y seguro para muchos pacientes (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). De hecho, no hay ni un solo estudio, a nivel grupal, que demuestre que no se puede volver a practicar deportes de torsión sin ACL. A través de un intenso fortalecimiento, control neuromuscular, equilibrio y entrenamiento deportivo específico, tu sistema musculoesquelético puede ser más que adecuado para compensar la laxitud del ligamento, haciendo que el ligamento sea esencialmente redundante.

Los estudios realizados en deportistas profesionales que comparan la fisioterapia sola con la cirugía más fisioterapia no han demostrado ningún beneficio para el grupo de cirugía. Un estudio prospectivo realizado en Suecia en los años 90 no mostró diferencias significativas en las tasas de reincorporación al deporte y OA en jugadores profesionales de fútbol (Roos et al. 1995), al igual que un estudio comparativo de grupos realizado por Myklebust en 2003 en jugadores profesionales europeos de balonmano. Van Yperen et al. (2018) compararon 50 deportistas de alto nivel y no encontraron diferencias entre grupos en las tasas de meniscectomía, OA radiográfica y resultados funcionales en el seguimiento a 20 años.

El estudio de caso no quirúrgico más famoso fue el de un jugador de la Premier League inglesa que volvió a jugar sin cirugía en 8 semanas tras un desgarro de espesor total y permaneció sin problemas a largo plazo (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Hay muchos otros que han sido campeones de élite en diversos deportes, como la NBA, la NFL y las Grandes Ligas de béisbol, aunque DeJuan Blair es uno de mis favoritos: ¡jugó con éxito en la NBA con los San Antonio Spurs durante varias temporadas sin ACL en ninguna de sus rodillas!

 

¿Cuáles son algunas de las variables clave que pueden ayudarnos a predecir si una persona tiene probabilidades de “superar” o “no superar” un tratamiento no quirúrgico?

El jurado no sabe cómo predecir si alguien “necesita” una reconstrucción electiva: no sabemos si se trata de tendencias culturales, vías de atención sanitaria típicas, creencias/miedos/preferencias del clínico o del paciente/padres/clubes deportivos, falta de compromiso con la rehabilitación o verdaderas razones fisiopatológicas de su rodilla que cede con el consiguiente dolor y derrame persistentes a pesar de una rehabilitación de alta calidad, intensa, estructurada y graduada.

Los algoritmos tradicionales han estado muy sesgados hacia la ACLR temprana, con elementos como la rehabilitación progresiva e intensa más allá de un marco temporal rígido, los patrones de movimiento y la evitación psicológica del miedo que nunca se habían tenido en cuenta ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Muchos pacientes que han sido clasificados como “copers” siguen decidiendo optar por la cirugía (Hurd et al 2008), y muchos “no copers” si se les da el tiempo adecuado ¡acaban convirtiéndose en “copers”! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Según el ensayo KANON, los factores psicológicos como las preferencias preexistentes, las creencias y la falta de motivación hacia la rehabilitación y los ejercicios fueron las principales razones por las que los pacientes eligieron someterse a una reconstrucción (Thorstensson et al 2009), mientras que el rendimiento físico de la fuerza del cuádriceps y las pruebas de salto fueron factores clave del éxito (Ericcson et al 2013) en todos los grupos. Decidir no someterse a una ACLR y optar solo por la terapia de ejercicios también es un factor pronóstico de menos síntomas en la rodilla a los 5 años de seguimiento (Filbay et al 2017).

 

¿Cómo se abordan las posibles alteraciones psicológicas tras una rotura del ACL para quienes siguen una vía no quirúrgica?

De nuevo, ¡esta es una pregunta excelente con una miríada de temas potenciales que cubrir! En nuestro examen subjetivo necesitamos, al menos de forma superficial, preguntar sobre las creencias del paciente acerca de las opciones de manejo de la lesión, sus expectativas, objetivos a corto y largo plazo, consideraciones sociales, miedos y motivaciones (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry y Sole 2017). Tengo escritos en otro lugar que hablan sobre el cuestionamiento específico de cribado en torno a estos elementos (Richardson 2018).

En la exploración física, observo la manifestación de patrones de movimiento que evitan el miedo a través de la extremidad afectada: guardia, braceo, cocontracción excesiva de los isquiotibiales y cuádriceps y descarga desproporcionada de la rodilla (Hartigan et al 2013). A continuación, intento corregir esto con señales verbales o táctiles y tranquilizando para cambiar estas estrategias de control motor aberrantes, que a su vez aumentan la calidad y la amplitud de movimiento (ROM) durante la evaluación de la tarea funcional y reducen el dolor.

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