Diagnóstico y tratamiento de la ciática: una actualización clínica

Revisión escrita por Dr Mary O'Keeffe info

Puntos Clave

  1. La mayoría de los pacientes con ciática no requieren imágenes diagnósticas inmediatas.
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ANTECEDENTES Y OBJETIVO

La ciática (también llamada dolor radicular) es común, y el 60% de los pacientes con dolor lumbar presenta características de dolor en las piernas (1). Sin embargo, la ciática representa solo uno de los subconjuntos de afectación de la raíz nerviosa que un profesional médico puede ver en la práctica.

Este artículo es una actualización clínica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la ciática. Para mayor claridad, este artículo y revisión discutirán la ciática junto con los síndromes radiculares restantes.

El 60% de los pacientes con dolor lumbar presentan características de dolor en las piernas.
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La primera línea de atención debe consistir en transmitir tranquilidad, dar consejos para mantenerse activo y reanudar las actividades tan pronto como sea posible, así como realizar ejercicio.

Diferenciar la ciática de otros síndromes radiculares Se requiere una historia clínica y un examen clínico para identificar las características clínicas clave que distinguen tres subconjuntos de afectación de la raíz nerviosa: ciática (dolor radicular), radiculopatía y estenosis espinal (2). El diagnóstico diferencial es complejo y las características clínicas son muy variables en la práctica.

La ciática o el dolor radicular simplemente se refieren al dolor en las piernas relacionado con el dolor lumbar. El verdadero dolor radicular representa una pequeña proporción de las presentaciones de dolor en las piernas relacionadas con el dolor lumbar. En las presentaciones de ciática, el dolor en las piernas suele ser peor que el dolor de espalda; la calidad del dolor en las piernas a menudo se denomina dolor agudo, punzante o profundo agravado con tos, estornudos o tensión; y la ubicación del dolor es a menudo unilateral con concentración en un dermatoma (debajo de la rodilla para L4, L5, S1). Los signos comunes de examen físico incluyen pruebas positivas de tensión nerviosa para las raíces lumbares superiores (flexión de la rodilla en decúbito prono) o raíces inferiores (elevación de la pierna recta y elevación de la pierna recta cruzada).

La radiculopatía se refiere a la disfunción de la raíz nerviosa y se caracteriza por alteraciones sensoriales dermatómicas, debilidad de los músculos inervados por esa raíz nerviosa y reflejo de estiramiento muscular hipoactivo de la misma raíz nerviosa. Con frecuencia coexiste con la ciática, pero puede presentarse como una entidad de diagnóstico separada. El hallazgo clave del examen físico es la debilidad miotómica.

La estenosis espinal sintomática se refiere a las características de claudicación neurogénica agravadas por actividades en extensión como caminar y permanecer de pié, y aliviadas por actividades en flexión entre las que se encuentran la flexión hacia adelante y sentarse. Puede presentarse como degenerativa en pacientes mayores y adquirida o congénita en pacientes más jóvenes. El examen neurológico es a menudo normal.

Función de la imagen médica

La mayoría de los pacientes con síndromes radiculares no requieren imágenes diagnósticas inmediatas y pueden tratarse en atención primaria. La derivación inmediata a un neurocirujano siempre está indicada para pacientes con déficits neurológicos graves o progresivos.

Pronóstico y cirugía

Los síndromes radiculares muestran resultados similares después de enfoques no farmacológicos (por ejemplo, educación y ejercicio) y cirugía (3-5). Para los pacientes con síntomas incapacitantes de más de seis semanas de duración con una falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico,también se puede considerar la derivación a un especialista (reumatólogo, médico de rehabilitación, neurocirujano).

La laminectomía para la radiculopatía puede acortar la duración de los síntomas, pero los resultados a los 12 meses son similares al tratamiento no quirúrgico, y la cirugía se asocia con un mayor riesgo de cirugía adicional. La cirugía de descompresión para la estenosis sintomática del canal lumbar puede mejorar los síntomas, pero actualmente hay una falta de evidencia de alta calidad que demuestre su superioridad sobre el tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento

La primera línea de atención debe consistir en transmitir tranquilidad, dar consejos para mantenerse activo y reanudar las actividades tan pronto como sea posible, así como realizar ejercicio (si el paciente tarda en recuperarse o tiene déficit muscular). La terapia manual (manipulación espinal o movilización) se puede proporcionar como parte de un tratamiento con ejercicio.

La segunda línea de atención puede progresar a medicamentos más complejos, incluidos medicamentos para el dolor neuropático y esteroides orales. Sin embargo, la eficacia y seguridad de ambas intervenciones no está clara.

El uso de inyecciones epidurales es controvertido, las recomendaciones varían según las guías clínicas. La revisión sistemática más actualizada encontró que las inyecciones epidurales se asociaron con reducciones inmediatas del dolor y mejoras en la función sobre el placebo; pero los beneficios fueron pequeños y de corto plazo.

Conclusiones clínicas

  • No tome una imagen médica a menos que haya déficits neurológicos graves o progresivos.
  • Comience con un tratamiento conservador: tranquilidad, consejos para mantenerse activo, ejercicio con o sin terapia manual.
  • Tenga cuidado con el uso de medicamentos e inyecciones ya que la evidencia es incierta en cuanto a la relación riesgo: recompensa.

+Referencia del Estudio

Jensen R, Kongsted A, Kjaer P, Koes B (2019) Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, 19,367.

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