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Seis tratamientos tienen efectos positivos a los 3 meses para las personas con dolor patelofemoral: una revisión sistemática con metaanálisis
Puntos clave
- Se encontró que seis intervenciones mejoraron el dolor y la función a corto plazo.
- Hubo una falta de evidencia de alta calidad para los resultados a más largo plazo.
- Los enfoques combinados y la "rehabilitación activa" deben considerarse en lugar de un enfoque de "esperar y ver".
ANTECEDENTES Y OBJETIVO
El dolor patelofemoral (PFP) es una afección común que puede provocar dolor persistente. A pesar de las directrices recientes y las revisiones sistemáticas, la eficacia de las opciones de tratamiento no quirúrgico sigue sin estar clara.
Esta revisión sistemática y metanálisis intentaron abordar este tema mediante la síntesis de datos de ensayos controlados aleatorizados (RCTs) de alta calidad utilizando criterios de elegibilidad más amplios que las revisiones anteriores.
En el dolor patelofemoral tiene sentido priorizar los tratamientos activos sobre los pasivos con el fin de capacitar al paciente para tratar con éxito esta condición.
MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis (PRISMA).
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Web of Science y Scopus utilizando los términos clave apropiados (según lo guiado por investigaciones previas en este campo).
También se identificaron referencias adicionales mediante Google Scholar y mediante búsquedas manuales en la lista de referencias de estudios elegibles.
En esta revisión sólo se incluyeron y sintetizaron datos de RCTs con calidad adecuada.
La calidad metodológica se evaluó mediante la Escala PEDro y se incluyeron los estudios que obtuvieron una puntuación de 7 o más.
Se evaluó el uso de criterios diagnósticos claros en los ensayos y también se evaluó la eficacia y la certeza de la evidencia. Se realizó un metanálisis cuando los estudios se consideraron "metodológicamente homogéneos y con modalidades de tratamiento comparables".
RESULTADOS
Se identificaron 170 RCTs elegibles para ser evaluados.
105 fueron excluidos por ser de baja calidad, 65 ensayos fueron incluidos dentro de la revisión con un total de 3796 participantes.
Algunas intervenciones no tenían indicación de eficacia, los autores comentaron que, "La punción seca, la terapia de vibración o la inyección de ácido hialurónico combinados con la terapia de ejercicio no tienen ningún papel en el tratamiento de la PFP".
Veinte intervenciones se probaron de manera inadecuada, por lo que su eficacia actualmente no está clara. Estos incluyeron educación, refuerzo rotuliano y reentrenamiento del ritmo de paso.
Seis intervenciones mejoraron el dolor y la función a corto plazo (a los 3 meses) para personas con PFP persistente:
Ejercicio dirigido a la rodilla
Intervenciones combinadas
Ortesis de pie
Terapia manual del cuadrante inferior
Ejercicio dirigido a la rodilla combinado con inyección de dextrosa perineural
Ejercicio dirigido a la cadera y la rodilla
Las intervenciones 1, 2, 3 y 4 de esta lista demostraron una prueba primaria de eficacia (una diferencia significativa en comparación con el simulacro/placebo).
Las 2 restantes (números 5 y 6) tenían prueba secundaria de eficacia (una diferencia significativa en comparación con una intervención con prueba primaria de eficacia).
LIMITACIONES
La duración media mínima de los síntomas de los RCTs incluidos fue de 6 meses, por lo que no se pueden establecer conclusiones firmes sobre estas opciones de tratamiento para pacientes con una duración más corta de los síntomas.
Hay una falta de RCTs de alta calidad que examinen los resultados a largo plazo en el PFP y es probable que haya diferencias significativas en las respuestas individuales a cualquier tratamiento específico.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Los autores concluyeron que un enfoque de "esperar y ver" no está indicado para pacientes con PFP persistente dado que se ha encontrado que varias intervenciones son efectivas, aunque solo sea a corto plazo. En su lugar, se debe ofrecer a los pacientes una "rehabilitación activa".
También recomiendan una discusión honesta y abierta con los pacientes sobre las opciones de tratamiento y la falta actual de evidencia de eficacia a largo plazo. Los pacientes pueden entonces tomar decisiones informadas sobre su tratamiento.
Parece que las intervenciones combinadas pueden ser más efectivas que un tratamiento independiente. Junto con la preferencia del paciente, nuestra evaluación puede ayudar a guiar la selección del tratamiento, aunque la revisión menciona que nuestra capacidad para predecir las respuestas puede ser limitada.
Un ejemplo clínico puede ser un paciente que presenta una fuerza reducida en los músculos cuádriceps y glúteos en la evaluación. Informan dolor en una sentadilla con una sola pierna que luego se reduce significativamente cuando se repite con una órtesis dentro de su calzado. Una intervención combinada de ejercicios de cadera y rodilla junto con la utilización de la ortesis podría discutirse con el paciente y justificarse como un enfoque de tratamiento.
La investigación en el PFP ha informado que si bien la fuerza de la cadera mejoró después del ejercicio de la cadera, la fuerza no medió las mejoras en el dolor (1). Por lo tanto , quedan preguntas sobre el mecanismo del efecto y cuán precisos son nuestros enfoques de evaluación actuales para identificar las necesidades de rehabilitación.
Como parece haber pocos beneficios de la punción seca o la terapia de vibración en el PFP, tiene sentido priorizar los tratamientos activos sobre los pasivos para tratar con éxito esta condición. Esto está en línea con las recomendaciones de investigaciones previas (2) que también recomiendan la educación y la modificación de la actividad. Estos parecen ser clave en la práctica clínica, pero debemos ser conscientes de que actualmente hay poca evidencia de alta calidad que los respalde.
+REFERENCIA DEL ESTUDIO
REFERENCIAS DE APOYO
- Holden S, Matthews M, Rathleff MS, Kasza J; Fohx Group, Vicenzino B. How Do Hip Exercises Improve Pain in Individuals With Patellofemoral Pain? Secondary Mediation Analysis of Strength and Psychological Factors as Mechanisms. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Dec;51(12):602-610.
- Barton CJ, Lack S, Hemmings S, Tufail S, Morrissey D. The 'Best Practice Guide to Conservative Management of Patellofemoral Pain': incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports Med. 2015 Jul;49(14):923-34.