\u00a0<\/strong><\/p>\n Fisioterapia<\/strong><\/p>\n Terapia de inyecciones<\/strong><\/p>\n Cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n Como sabes, soy fisioterapeuta, por lo que mi tendencia es a tratar cualquier afecci\u00f3n de forma no quir\u00fargica, y el hombro congelado (FS) no es una excepci\u00f3n. De hecho, la cirug\u00eda en este grupo deber\u00eda considerarse mayoritariamente contraindicada, salvo en los raros casos en los que todos los dem\u00e1s tratamientos hayan fracasado y la persona con dolor busque una intensificaci\u00f3n del tratamiento. En consecuencia, dado que soy el autor, esta revisi\u00f3n examinar\u00e1 las evidencias que respaldan la fisioterapia (en algunas de sus formas) y la terapia de inyecciones.<\/p>\n <\/p>\n Esta es una pregunta complicada (que yo mismo me he hecho, curiosamente) porque la fisioterapia incluye demasiadas herramientas. Desgraciadamente, esto afecta a la evidencia disponible. La fisioterapia en la literatura puede incluir: masaje, movilizaciones, manipulaci\u00f3n, terapia de ejercicios, educaci\u00f3n, terapia l\u00e1ser, ROM pasivo, acupuntura, punci\u00f3n seca (cr\u00e9anme, la lista contin\u00faa). La fisioterapia parece ser una intervenci\u00f3n bastante heterog\u00e9nea y, por tanto, resulta casi imposible medir su eficacia cuando se analiza sistem\u00e1ticamente. Para paliar este problema metodol\u00f3gico, la desglosar\u00e9 en:<\/p>\n Con el fin de mantener esta revisi\u00f3n un poco breve (espero que no m\u00e1s de 10 minutos de lectura), me centrar\u00e9 en lo que creo que son los pedazos de evidencia m\u00e1s importantes que podr\u00edan influir en el tratamiento del FS.<\/p>\n Si hablas con cualquier cirujano ortop\u00e9dico (bueno, la mayor\u00eda al menos), a menudo dir\u00e1n que la fisioterapia es en gran medida ineficaz para el FS. La fisioterapia tiene mala fama en el tratamiento del FS debido a ESTE (1) estudio publicado en 2004, que afirma categ\u00f3ricamente que la fisioterapia intensiva era PEOR para el tratamiento del FS en comparaci\u00f3n con la \u201cnegligencia supervisada\u201d (el paciente hace ejercicios sin supervisi\u00f3n en casa con un control ocasional del fisio) (Imagen 1). Al revisar este estudio, la verdad es que es bastante fascinante. Los 2 grupos eran:<\/p>\n Al analizar esta metodolog\u00eda, no me sorprende que el grupo 2 (abandono supervisado) obtuviera mejores resultados. As\u00ed es como deber\u00edamos tratar a la mayor\u00eda de las personas con una enfermedad cr\u00f3nica o una presentaci\u00f3n de dolor. B\u00e1sicamente, este grupo recibi\u00f3:<\/p>\n Es posible que el grupo de fisioterapia intensiva se haya vuelto dependiente de los tratamientos pasivos (reducci\u00f3n de la autoeficacia), hipervigilante sobre el dolor y la disfunci\u00f3n, y que su complejo dolor\/s\u00edntoma haya sido provocado e irritado por los frecuentes ejercicios o tratamientos dolorosos. 15 a\u00f1os despu\u00e9s, creo que hemos aprendido la lecci\u00f3n. ESPERO que la fisioterapia haya progresado y que podamos reconocer que el exceso de tratamiento puede quitarle a una persona su locus de control interno.<\/p>\n Voy a matizar esta afirmaci\u00f3n; no hay que olvidar al individuo en estos estudios. Hay que tratar al individuo que se tiene delante mientras se hace lo posible por aplicar la evidencia disponible. Una persona concreta puede requerir un r\u00e9gimen adaptado en funci\u00f3n de su perfil \u00fanico, sus creencias, sus cogniciones, su probabilidad de cumplimiento, la irritabilidad de sus tejidos, etc. En muchos casos, las personas pueden obtener un gran beneficio visitando a un fisio\/osteo semanalmente para recibir apoyo y orientaci\u00f3n (s\u00f3lo que no hay que crear una dependencia).<\/p>\n Otra cosa acerca de este famoso art\u00edculo – fue muy mal ejecutado con un alto riesgo de sesgo:<\/strong><\/p>\n Recuerde esto al interpretar este estudio.<\/p>\n <\/p>\n Bien, ahora que los resultados del estudio est\u00e1n descartados, pasemos al ejercicio terape\u00fatico. Esta es mi intervenci\u00f3n de elecci\u00f3n para el FS (qui\u00e9n lo hubiera pensado). \u00bfY qu\u00e9? \u00bfCu\u00e1l es la evidencia? Hay que admitir que es inestable, como todo lo dem\u00e1s para el tratamiento del FS. Una revisi\u00f3n Cochrane (2) sugiere que el ejercicio en combinaci\u00f3n con la terapia manual probablemente no sea mejor que una inyecci\u00f3n intraarticular de corticosteroides. Sin embargo, el tratamiento con ejercicios puede proporcionar mejoras en la amplitud de movimiento y en el \u00e9xito notificado por el paciente en comparaci\u00f3n con una inyecci\u00f3n.<\/p>\n Recientemente se ha demostrado que el fortalecimiento espec\u00edfico para el hombro congelado es eficaz en comparaci\u00f3n con un grupo de control (3). En este ensayo controlado aleatorizado, se realiz\u00f3 un r\u00e9gimen de fortalecimiento del manguito rotador bastante b\u00e1sico que inclu\u00eda ejercicios isot\u00f3nicos e isom\u00e9tricos, adem\u00e1s de algo de terapia manual y TENS. Esto se compar\u00f3 con un grupo de terapia manual y TENS. No me sorprende que los resultados favorecieran significativamente al grupo de fortalecimiento activo en cuanto a dolor, ROM y funci\u00f3n. \u00bfFueron las mejoras en la fuerza las que ayudaron o el ACTO DE FORTALECIMIENTO? Probablemente una combinaci\u00f3n de ambos, pero hay muchos efectos positivos no espec\u00edficos del fortalecimiento, la carga y el movimiento en general. En alg\u00fan momento escribir\u00e9 un blog sobre esto.<\/p>\n Mi estudio favorito que analiza el ejercicio en el hombro congelado es este de Russell et al. 2014 (4). Esencialmente, compar\u00f3 el ejercicio supervisado en un grupo VS el ejercicio independiente en casa VS la fisioterapia individual. El grupo que mejor se desempe\u00f1\u00f3 fue integralmente el que realiz\u00f3 ejercicio supervisado en un entorno grupal (Imagen 2). La parte intrigante de este estudio fue la mejora de las puntuaciones de ansiedad y depresi\u00f3n en el grupo de ejercicio supervisado. Esto se correlacion\u00f3 muy bien con la reducci\u00f3n del dolor y la mejora de la funci\u00f3n. \u00bfQu\u00e9 significa esto? Mi hip\u00f3tesis es que el ejercicio en un entorno de grupo promueve la pertenencia e inclusi\u00f3n social, la reducci\u00f3n de la evitaci\u00f3n del miedo debido al apoyo de los compa\u00f1eros (\u00a1y tal vez la competencia!), m\u00e1s responsabilidad y cumplimiento debido a que no se quiere defraudar a los dem\u00e1s (…), y todos los efectos positivos no espec\u00edficos del ejercicio, como la liberaci\u00f3n de endorfinas, etc. Todos estos factores pueden atenuar los sentimientos de depresi\u00f3n y ansiedad, y sabemos que estas condiciones psicol\u00f3gicas est\u00e1n asociadas al dolor persistente.<\/p>\n Este es un buen estudio de Lamplot et al. 2018 (5) que muestra mejoras significativas en los resultados del FS con una inyecci\u00f3n inicial de corticosteroides intraarticulares seguida de fisioterapia supervisada (ROM, fuerza y educaci\u00f3n). La fisioterapia supervisada fue capaz de reducir radicalmente la necesidad de una 2\u00aa inyecci\u00f3n en comparaci\u00f3n con los que no asistieron a fisioterapia. Nota importante: no hab\u00eda grupo de control para este estudio, as\u00ed que hay que interpretarlo con precauci\u00f3n.<\/p>\n <\/p>\n La terapia manual, la indomable y siempre controvertida, terapia manual. El tribalismo se apodera de este vago t\u00e9rmino y parece que se est\u00e1 \u00e1vidamente a favor o en contra. Mi respuesta pol\u00edtica se encuentra en alg\u00fan lugar de la oscuridad entre el blanco y el negro o el bien y el mal. Creo que el \u201ctoque\u201d tiene un valor real en el tratamiento de las personas que se presentan con dolor. Puede ofrecer apoyo o consuelo, PERO no corrige ni reubica tejidos o articulaciones. Va m\u00e1s all\u00e1 del alcance de esta revisi\u00f3n de la literatura el adentrarse en la madriguera del conejo de la terapia manual y su posible mecanismo de acci\u00f3n, pero aqu\u00ed hay un art\u00edculo que puedes leer si quieres saber m\u00e1s (Bialosky et al. 2009)(6).<\/p>\n \u00bfQu\u00e9 pasa con el FS? El jurado no est\u00e1 de acuerdo. La terapia manual puede consistir en movilizaciones, t\u00e9cnicas de tejidos blandos (elija su veneno aqu\u00ed), punci\u00f3n seca, etc. Gran parte de las pruebas se refieren a las movilizaciones de GHJ.<\/p>\n Las movilizaciones han demostrado ser efectivas en la terapia manual del s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica. PERO probablemente no m\u00e1s que cualquier otra intervenci\u00f3n (terapia de ejercicio o inyecci\u00f3n) (7). Los estudios han mostrado una mejora en las movilizaciones de alto y bajo grado del GHJ con una tendencia que favorece las movilizaciones de alto grado (8). Obs\u00e9rvese que, una vez m\u00e1s, no hab\u00eda ning\u00fan grupo de control, por lo que es imposible afirmar que la mejor\u00eda no era s\u00f3lo historia natural.<\/p>\n Interpretaci\u00f3n de sentido com\u00fan: la terapia manual puede ser eficaz para reducir la sensibilidad de la zona dolorosa, puede ayudar a la alianza terap\u00e9utica y puede reducir la amenaza, etc. No debe utilizarse como un tratamiento independiente y s\u00f3lo debe realizarse en el contexto del ejercicio y la educaci\u00f3n, que son los principales pilares del tratamiento. Tanto si se opta por movilizaciones de alto o bajo grado, como por masajes o lo que sea, hay que tener en cuenta las expectativas de la persona, sus creencias y la irritabilidad de los tejidos en el proceso de selecci\u00f3n.<\/p>\n <\/p>\n Me referir\u00e9 a tres tipos de inyecciones:<\/p>\n \u00bfExiste una inyecci\u00f3n m\u00e1gica? \u00bfHay alg\u00fan momento en el que una sea m\u00e1s apropiada que la otra? Por ejemplo, cuando el dolor es mayor que la rigidez, \u00bfes mejor una inyecci\u00f3n de bajo volumen, y si la rigidez es mayor que el dolor, est\u00e1 indicada una hidrodilataci\u00f3n?<\/p>\n <\/p>\n Esta revisi\u00f3n se centrar\u00e1 en 5 art\u00edculos de alta calidad (de forma breve).<\/strong><\/p>\n El art\u00edculo 1 es de Sun et al. 2016(9). Esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y meta-an\u00e1lisis concluy\u00f3 que una inyecci\u00f3n intra-articular de esteroides es efectiva para aliviar el dolor, aumentar el ROM y mejorar la funci\u00f3n. Un componente negativo de este estudio es que no se delimit\u00f3 el tipo de inyecci\u00f3n (dosis) ni se investig\u00f3 en qu\u00e9 fase del FS se debe utilizar una inyecci\u00f3n concreta en lugar de otra (volumen bajo frente a volumen alto).<\/p>\n A continuaci\u00f3n, hay un RCT de Yoon et al. 2016(10). Este estudio compar\u00f3 3 grupos; el grupo 1 fue una inyecci\u00f3n intraarticular (bajo volumen), el grupo 2 fue una inyecci\u00f3n subacromial y el grupo 3 fue una inyecci\u00f3n de hidrodilataci\u00f3n. Los 3 grupos de inyecci\u00f3n mejoraron de forma similar a los 6 meses de seguimiento, pero el m\u00e9todo de inyecci\u00f3n de hidrodilataci\u00f3n dio lugar a mejoras m\u00e1s r\u00e1pidas en todas las medidas a los 1 y 3 meses de seguimiento. Esto es interesante, creo firmemente que un paciente estar\u00e1 a favor de la mejora m\u00e1s r\u00e1pida, aunque se normalice a los 6 meses… Ciertamente, en mi experiencia (anecd\u00f3tica, lo s\u00e9), este es el caso.<\/p>\n El art\u00edculo 3 es un RCT de Sharma et al. 2016(11). Este estudio ten\u00eda de nuevo 3 grupos; el grupo 1 era de inyecci\u00f3n de esteroides intraarticulares, el grupo 2 era de hidrodilataci\u00f3n, y el grupo 3 era de tratamiento habitual (fisioterapia, etc.). Ambos grupos de inyecci\u00f3n mejoraron de forma similar, con mejoras significativas en las primeras 8-12 semanas. A partir de entonces, los efectos positivos se estancaron. Ambos grupos de inyecciones superaron significativamente a la fisioterapia a corto plazo, pero este efecto se perdi\u00f3 despu\u00e9s de unos meses, y no se encontraron diferencias entre los 3 grupos despu\u00e9s de 1 a\u00f1o (Imagen 3). Resumen: las inyecciones ayudaron a corto plazo (tanto las de alto volumen como las de bajo volumen), pero no fueron mejores que el tratamiento habitual a los 12 meses de seguimiento.<\/p>\n\n
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\u00bfCu\u00e1l es la evidencia actual de la fisioterapia?<\/strong><\/h4>\n
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![\"imagen\"](\"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2022\/11\/resultados-ambos-grupos.jpg\")
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\u00bfCu\u00e1l es es la evidencia del ejercicio terap\u00e9utico?<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\nLa terapia manual…<\/strong><\/h4>\n
Terapia mediante inyecciones<\/strong><\/h4>\n
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