![\"image\"](\"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2024\/02\/fenomeno-curacion-acl.jpg\")
<\/a><\/p>\nLa segunda paciente presentaba una lesi\u00f3n reciente del ACL y el menisco, y estaba decidida a iniciar la rehabilitaci\u00f3n sin cirug\u00eda, ya que sus compa\u00f1eros de equipo hab\u00edan sufrido operaciones electivas de rodilla que hab\u00edan fracasado. Elaboramos un plan de tratamiento en un contexto de toma de decisiones compartida, iniciamos la rehabilitaci\u00f3n y la paciente volvi\u00f3 a jugar a los 4 meses, y en el seguimiento a largo plazo segu\u00eda sin presentar signos ni s\u00edntomas.<\/p>\n
Esto me oblig\u00f3 a cuestionar la ortodoxia de la reconstrucci\u00f3n del ACL como \u201cmejor pr\u00e1ctica\u201d, dedicando cientos de horas a investigar las pruebas m\u00e1s cre\u00edbles, con la ayuda de investigadores y cl\u00ednicos expertos, tanto cirujanos como fisioterapeutas. Lo que descubr\u00ed fue que la cultura occidentalizada estaba inundada de una narrativa unilateral de la reconstrucci\u00f3n del ACL como la mejor primera opci\u00f3n basada en viejos paradigmas bioplausibles y patoanat\u00f3micos, con esta fiebre del oro mundial de miles de millones de d\u00f3lares al a\u00f1o perpetuamente financiada por gobiernos, compa\u00f1\u00edas de seguros privadas y sectores hospitalarios privados al estilo de las comisiones, con las mejores pruebas y los pacientes en segundo lugar (2).<\/p>\n
Desde entonces, el tema del ACL se ha multiplicado para m\u00ed, por lo que ahora he supervisado m\u00e1s de 1.000 desgarros de espesor total tratados sin cirug\u00eda, incluidos pacientes que han vuelto a realizar tareas de pivotaje, salto y corte de alto nivel.<\/p>\n
\u00bfQuieres saber m\u00e1s sobre el tratamiento no quir\u00fargico de las roturas del LCA? Echa un vistazo a la fant\u00e1stica Clase Magistral de Kieran sobre este tema AQU\u00cd<\/a>.<\/em><\/p>\n <\/p>\n En los \u00faltimos 3 a\u00f1os, mi enfoque de tratamiento ha cambiado debido a la creciente concienciaci\u00f3n sobre la capacidad de curaci\u00f3n de las roturas del ACL. Veo con regularidad la curaci\u00f3n de roturas de espesor completo, con confirmaci\u00f3n en la repetici\u00f3n de la MRI. Para m\u00ed, esto supone un giro significativo en el razonamiento cl\u00ednico y la gesti\u00f3n. Una b\u00fasqueda superficial en Google revelar\u00e1 que la mayor\u00eda de los sitios web iniciales sugieren que \u201clas roturas del ACL nunca se curan\u201d, que tienen un \u201cescaso riego sangu\u00edneo\u201d y que \u201ces necesaria la cirug\u00eda\u201d para volver a practicar deporte.<\/p>\n Nuevas investigaciones han puesto de manifiesto que la publicidad quir\u00fargica en l\u00ednea de grupos privados de ortopedia electiva dirigida a pacientes suele ser falsa o enga\u00f1osa (3, 4), sobrevalorando los beneficios de la cirug\u00eda e infravalorando los da\u00f1os (5), por lo que se ha pedido la intervenci\u00f3n de las autoridades reguladoras. Cabe preguntarse d\u00f3nde acabar\u00e1 la obsesi\u00f3n por la experimentaci\u00f3n en reconstrucci\u00f3n, con tendones de canguro y nanopart\u00edculas de oro como pr\u00f3ximas novedades (6, 7).<\/p>\n Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica demostr\u00f3 que las roturas de espesor completo del ACL PUEDEN curarse, con estrategias que incluyen el uso de ortesis, la rehabilitaci\u00f3n y el fortalecimiento e incluso ning\u00fan tratamiento en absoluto (8, 9). En un debate nacional sobre el tratamiento del desgarro del ACL en el que particip\u00e9 a finales de 2021, fisioterapeutas, cirujanos investigadores y m\u00e9dicos expertos coincidieron en que los desgarros del ACL pueden curarse. Se discutieron los datos piloto de Australia que se publicar\u00e1n en 2022, con m\u00e1s del 90% de las roturas completas del ACL que se curan con un novedoso protocolo de ortesis, y se consigue el retorno al juego a largo plazo.<\/p>\n El innovador estudio KANON revel\u00f3 que el 58% de los que no pasaron por el quir\u00f3fano presentaban pruebas de curaci\u00f3n mediante resonancia magn\u00e9tica a los 5 a\u00f1os de seguimiento (10). Tambi\u00e9n se han demostrado altas tasas de curaci\u00f3n en desgarros parciales con el uso de un protocolo de ortesis (11). El ACL anat\u00f3mico normalizado, parcial, alargado y no anat\u00f3mico (como los haces proximales del ACL que se unen al PCL) son todos tipos posibles de curaci\u00f3n (12, 13, 14). El cirujano ortop\u00e9dico Andrea Ferretti afirm\u00f3 que el \u201csuministro de sangre del ACL… es rico en vasos y anastomosis, proporcionando un suministro adecuado a todos los tipos y lugares de desgarros\u201d, y otros han sugerido recientemente un mayor suministro de sangre tras una lesi\u00f3n del ACL (15, 16).<\/p>\n <\/p>\n La toma de decisiones compartida es clave aqu\u00ed (17), lo que significa que se debe informar a los pacientes de que su rotura del ACL puede o no curarse como parte de sus opciones de tratamiento, aunque me preocupa que en el \u201cmundo real\u201d sea una quimera dada nuestra era post basada en la evidencia (18, 19). Un cliente de Telehealth m\u00edo en 2021 vio a un especialista m\u00e9dico que le inform\u00f3 de que \u201cuna bomba hab\u00eda estallado en su rodilla\u201d, su \u201crodilla hab\u00eda explotado\u201d y su \u201c\u00fanica opci\u00f3n y soluci\u00f3n era la cirug\u00eda:\u201d Ella ten\u00eda un desgarro parcial del ACL – hablar de nocebo.<\/p>\n Como era de esperar, rompi\u00f3 a llorar y, presa del miedo, reserv\u00f3 cita para una reconstrucci\u00f3n la semana siguiente. Por casualidad, pudo ponerse en contacto conmigo, iniciamos un protocolo de estabilizaci\u00f3n, con una resonancia magn\u00e9tica de seguimiento que mostraba una curaci\u00f3n casi intacta del ligamento; volvi\u00f3 al f\u00fatbol semiprofesional sin cirug\u00eda y en el seguimiento a largo plazo est\u00e1 incre\u00edblemente satisfecha con su decisi\u00f3n de esperar y considerar sus opciones.<\/p>\n Figura 1: Paciente de 28 a\u00f1os lesionado del ACL con una resonancia magn\u00e9tica a la semana y seguimiento a largo plazo (Park et al 2021)<\/p>\n Seg\u00fan mi experiencia, a casi todos los pacientes no se les ofrece un proceso objetivo de toma de decisiones compartida. Esto requiere tiempo (m\u00e1s de una consulta de 15 minutos), atenci\u00f3n, empat\u00eda y capacitaci\u00f3n de los pacientes con las mejores directrices actuales, ayudas educativas, infograf\u00edas y recursos (20, 4). La comunicaci\u00f3n debe ser serena, imparcial y honesta, y los posibles riesgos, da\u00f1os y beneficios de todas las opciones de tratamiento deben exponerse con claridad. Un estudio de cohortes a largo plazo de nivel 2 mostr\u00f3 unas tasas incre\u00edblemente elevadas de nuevas lesiones de rodilla, con 2 de cada 3 pacientes reconstruidos que sufr\u00edan m\u00e1s da\u00f1os despu\u00e9s de volver a practicar deporte (2); a menudo se hace creer a este tipo de pacientes que la cirug\u00eda es un \u201cbillete de ida\u201d para volver a practicar deporte (22).<\/p>\n Los estudios de escasa calidad metodol\u00f3gica, que comparan retrospectivamente la reconstrucci\u00f3n del ACL y la rehabilitaci\u00f3n con brazos de comparaci\u00f3n no controlados o ausentes, y las teor\u00edas mecanicistas del tipo \u201cun ACL injertado act\u00faa como un ACL normal\u201d no pueden utilizarse para justificar la reconstrucci\u00f3n precoz (23). Un supuesto concepto err\u00f3neo com\u00fan es que la reconstrucci\u00f3n del ACL previene mayores tasas de roturas meniscales que el tratamiento no quir\u00fargico (24). Sin embargo, estas pruebas se consideran demasiado d\u00e9biles para guiar las decisiones de tratamiento quir\u00fargico (25). Tanto KANON como ahora el ensayo aleatorizado de control COMPARE han mostrado tasas similares de rotura de menisco a lo largo del tiempo, y COMPARE muestra en realidad una mayor cirug\u00eda futura de menisco en los pacientes reconstruidos (26, 27).<\/p>\n <\/p>\n Debemos advertir a todos los pacientes de que las pruebas m\u00e1s emp\u00edricas no muestran ning\u00fan beneficio adicional de la reconstrucci\u00f3n del ACL, la meniscectom\u00eda o la reparaci\u00f3n meniscal respecto a la rehabilitaci\u00f3n sola en pacientes con lesiones de rodilla, y no hay estudios de alta calidad que demuestren la superioridad de estas t\u00e9cnicas sobre el tratamiento con terapia de ejercicio o la cirug\u00eda placebo (28). Un profesor de cirug\u00eda ortop\u00e9dica que conoc\u00ed coment\u00f3 que les dice a los pacientes lesionados de ACL y menisco \u201cque se vayan y completen de 6 a 12 meses de rehabilitaci\u00f3n en su rodilla\u201d y que luego \u201cles operar\u00e1 la rodilla si no est\u00e1n satisfechos\u201d porque \u201cno puede prometer que su rodilla mejore a largo plazo por haber sido operada antes.\u201d<\/p>\n Nada de esto quiere decir que la reconstrucci\u00f3n no sea una opci\u00f3n viable para los pacientes que presentan episodios recurrentes de inestabilidad dura, a pesar de un protocolo de estabilizaci\u00f3n de alta calidad administrado precozmente; lo he reiterado en entrevistas en los medios de comunicaci\u00f3n y tengo conexiones colegiales con cirujanos ortop\u00e9dicos pragm\u00e1ticos con los que colaboro y con los que comparto m\u00e1s cosas en com\u00fan en el tratamiento del dolor y las lesiones musculoesquel\u00e9ticas, que no.<\/p>\n\u00bfPueden curarse las roturas del ACL?<\/h4>\n
<\/a><\/p>\nToma de decisiones compartida<\/h4>\n
<\/a><\/p>\n\u00bfQui\u00e9n debe operarse?<\/h4>\n