{"id":1671,"date":"2019-11-11T10:01:29","date_gmt":"2019-11-11T10:01:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/?p=1671"},"modified":"2021-11-08T15:07:32","modified_gmt":"2021-11-08T15:07:32","slug":"razonamiento-clinico-en-terapia-manual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/blog\/razonamiento-clinico-en-terapia-manual\/","title":{"rendered":"Razonamiento Cl\u00ednico en Terapia Manual"},"content":{"rendered":"<p class=\"text\"><strong>Esto se public\u00f3 originalmente en el <u><a href=\"http:\/\/integrativeosteopathy.com.au\/clinical-reasoning-manual-therapy\/?fbclid=IwAR2DyVPbxu4NW8EdzIzGX5tpSPgLizmeobSZSmR5dqqHVrC4zvMDtpFT_6I\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">blog del Dr. Nick Efthimiou<\/a><\/u> y se comparti\u00f3 aqu\u00ed con su autorizaci\u00f3n \u2013 \u00a1Disfr\u00fatalo!<\/strong><\/p>\n<p class=\"text\">El tacto es una parte importante de la interacci\u00f3n humana.<\/p>\n<p class=\"text\">El dolor es una experiencia humana desagradable.<\/p>\n<p class=\"text\">El tacto transmite un significando que las palabras a menudo no pueden<\/p>\n<p class=\"text\"><a href=\"http:\/\/integrativeosteopathy.com.au\/11-important-things-to-know-about-pain\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">El dolor<\/a> es a menudo dif\u00edcil, si no imposible, de poner en palabras.<\/p>\n<p class=\"text\">No es sorprendente que tocar a las personas con dolor sea un ritual com\u00fan, y probablemente se haya realizado durante miles de a\u00f1os de humanidad.<\/p>\n<p class=\"text\">El tocar a las personas con dolor se ha convertido ahora en formas especializadas de fisioterapia, desde el masaje hasta la manipulaci\u00f3n y todo lo dem\u00e1s. Sin embargo, todo se reduce a<em>tocar y narrar.<\/em><\/p>\n<p class=\"text\">Muchos terapeutas, y particularmente aquellos que se definen a s\u00ed mismos por lo que hacen (como los oste\u00f3patas), se sentir\u00e1n molestos al escuchar que no creo que la terapia manual tenga que ser (o pueda ser) muy<a href=\"http:\/\/integrativeosteopathy.com.au\/specific-treatments-pain-need\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"> espec\u00edfica <\/a>para ser efectiva para el alivio del dolor.<\/p>\n<h4>La terapia manual es fuerza aplicada<\/h4>\n<p class=\"text\">En su excelente libro <em>La Ciencia y la Pr\u00e1ctica de la Terapia Manual<\/em>, el oste\u00f3pata e investigador, el Dr. Eyal Lederman describe los 2 tipos de fuerza que puede aplicar a un cuerpo con sus manos, instrumentos o cuerpo:<\/p>\n<ol>\n<li>Fuerzas de tensi\u00f3n<\/li>\n<li>Fuerzas de compresi\u00f3n<\/li>\n<\/ol>\n<p class=\"text\">\u00c9l explica que las combinaciones de estas dos fuerzas tambi\u00e9n se pueden aplicar, produciendo fuerzas resultantes tales como:<\/p>\n<ul>\n<li>Fuerzas de torsi\u00f3n<\/li>\n<li>Fuerzas de corte<\/li>\n<li>Fuerzas de flexi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Cuando consideras las otras variables relacionadas con la fuerza aplicada:<\/p>\n<ul>\n<li>Direcci\u00f3n<\/li>\n<li>Aceleraci\u00f3n (t\u00e9cnicamente velocidad)<\/li>\n<li>Duraci\u00f3n<\/li>\n<li>Ritmo\/frecuencia<\/li>\n<li>N\u00famero de ciclos<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Puedes, acto seguido, comenzar a desarrollar diferentes t\u00e9cnicas.<\/p>\n<p class=\"text\">Las t\u00e9cnicas han sido hist\u00f3ricamente nombradas en t\u00e9rminos anat\u00f3micos (liberaci\u00f3n miofascial, movilizaci\u00f3n articular) o por descriptores de lo que implica la t\u00e9cnica o un mecanismo propuesto (alta velocidad-baja amplitud \u2013 HVLA, estiramiento, t\u00e9cnica de energ\u00eda muscular, facilitaci\u00f3n neuromuscular propioceptiva).<\/p>\n<p class=\"text\">Cl\u00ednicamente, la mayor\u00eda de los terapeutas dir\u00e1n que diferentes t\u00e9cnicas (tambi\u00e9n conocidas como diferentes aplicaciones de fuerzas) producen diferentes efectos cl\u00ednicos y resultados.<\/p>\n<p class=\"text\">Si bien hay algunas investigaciones que sugieren que existen diferentes v\u00edas de modulaci\u00f3n descendente que se estimulan con diferentes t\u00e9cnicas de terapia manual, en general, nuestro conocimiento actual sugiere que los efectos no son espec\u00edficos.<\/p>\n<h2>Los efectos (no espec\u00edficos) de la terapia manual<\/h2>\n<p class=\"text\">Volviendo al libro de Lederman, podemos describir los efectos de la terapia manual en 3 \u00e1reas principales:<\/p>\n<ol>\n<li>Efectos tisulares, que son principalmente locales<\/li>\n<li>Efectos neurol\u00f3gicos (s\u00ed, el sistema nervioso es tejido, pero esto se relaciona con la funci\u00f3n del sistema nervioso)<\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/integrativeosteopathy.com.au\/how-your-mindset-impacts-your-pain\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Efectos psicol\u00f3gicos<\/a><\/li>\n<\/ol>\n<h4>No puedes cambiar los tejidos, directamente<\/h4>\n<p class=\"text\">Uno de los grandes malentendidos que rodean a la terapia manual es que cambia directamente los tejidos como los m\u00fasculos, los ligamentos y la fascia.<\/p>\n<p class=\"text\">Este no es el caso \u2013 y no tiene sentido biol\u00f3gico que lo sea.<\/p>\n<p class=\"text\">Imagina, si un par de manos toc\u00e1ndote durante unos minutos pudieran estirar tus m\u00fasculos. \u00bfQu\u00e9 pasar\u00eda con tus m\u00fasculos mientras te sientas o duermes?<\/p>\n<p class=\"text\">La terapia manual puede estimular algunas respuestas celulares a trav\u00e9s de la mecanotransducci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li><em><strong>La mecanotransducci\u00f3n<\/strong><\/em> es el proceso fisiol\u00f3gico donde las c\u00e9lulas sienten y responden a cargas mec\u00e1nicas. Es independiente del sistema nervioso.<\/li>\n<li><em><strong>La mecanoterapia<\/strong><\/em> es la aplicaci\u00f3n terap\u00e9utica de la fuerza\/carga, utilizada para diferenciar entre la mecanotransducci\u00f3n homeost\u00e1tica.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Un estudio de 2012 demostr\u00f3 que <i>la Terapia de masaje aten\u00faa la se\u00f1alizaci\u00f3n inflamatoria despu\u00e9s del da\u00f1o muscular inducido por el ejercicio<\/i>.<\/p>\n<p class=\"text\">Si bien fue un estudio bastante peque\u00f1o, con solo 11 participantes, arroj\u00f3 luz sobre algunos efectos celulares como resultado del masaje.<\/p>\n<p class=\"text\">Los investigadores indujeron fatiga\/da\u00f1o muscular a trav\u00e9s del ejercicio (bicicleta fija) y luego masajearon un muslo, y utilizaron el otro como control.<\/p>\n<p class=\"text\">Encontraron que <strong>el masaje activaba las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n de la mecanotransducci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Quinasa de adhesi\u00f3n Focal (FAK)<\/li>\n<li>1\/2 Quinasa regulada por se\u00f1al extracelular (ERK1 \/ 2)<\/li>\n<li>Se\u00f1alizaci\u00f3n de la biog\u00e9nesis mitocondrial potenciada [receptor activador del proliferador de peroxisoma nuclear co-activador \u03b3 1\u03b1 (PGC-1\u03b1)<\/li>\n<li>Se mitig\u00f3 el aumento de la acumulaci\u00f3n nuclear del factor nuclear \u03baB (NF\u03baB)<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Sin embargo, queda por ver si esto es cl\u00ednicamente relevante. Es un estudio peque\u00f1o, y la mayor\u00eda de los otros estudios tambi\u00e9n demuestran un efecto muy peque\u00f1o.<\/p>\n<p class=\"text\">Lo que es relevante, es que hay un beneficio para la reparaci\u00f3n de tejidos, particularmente en las primeras 2 semanas posteriores a la lesi\u00f3n por articulaci\u00f3n arm\u00f3nica. Esto se describe m\u00e1s detalladamente en el texto de Lederman, pero teniendo en cuenta que el dolor a menudo conduce a una disminuci\u00f3n en el uso de tejidos, esto debe considerarse como una opci\u00f3n terap\u00e9utica potencial.<\/p>\n<p class=\"text\">Por lo tanto, es justo decir que los efectos tisulares, a trav\u00e9s de la mecanotransducci\u00f3n, no son relevantes para los resultados cl\u00ednicos resultantes de la terapia manual.<\/p>\n<p class=\"text\">Esto se debe en parte, a la forma en que el cuerpo distribuye la fuerza.<\/p>\n<h4>La interfaz piel-fascia sin fricci\u00f3n<\/h4>\n<p class=\"text\">Entre la piel\/fascia subcut\u00e1nea existe una interfaz sin fricci\u00f3n. Es decir, la piel se desliza sobre la fascia que se encuentra por debajo de ella. Piensa en ello, si esto no sucediera, usted podr\u00eda tirar de sus tejidos subcut\u00e1neos.<\/p>\n<p class=\"text\">Como resultado, solo la fuerza aplicada perpendicular al hueso afecta al hueso; la fuerza tangencial se disipa.<\/p>\n<p class=\"text\">Este conocimiento tiene implicaciones para la terapia manual: \u00bfpuedes realmente cortar un <i>peron\u00e9<\/i> o un <i>radio<\/i>? \u00bfQu\u00e9 pasa con una <i>v\u00e9rtebra<\/i>?<\/p>\n<p class=\"text\">No es posible.<\/p>\n<p class=\"text\">De nuevo, gracias a Dios.<\/p>\n<h4>\u00bfNeuromodulaci\u00f3n?<\/h4>\n<p class=\"text\">El efecto m\u00e1s probable de la terapia manual sobre el dolor parece ser facilitar \u201cel gabinete de f\u00e1rmacos en el cerebro\u201d mediante la modulaci\u00f3n descendente.<\/p>\n<p class=\"text\">La modulaci\u00f3n descendente es un proceso biol\u00f3gico importante que nos protege en tiempos de amenaza, pero tambi\u00e9n es \u00fatil para controlar el dolor.<\/p>\n<p class=\"text\">Se sabe que la terapia manual e incluso el tacto pueden hacer que el cerebro libere neurotransmisores inhibidores que modulan el dolor, muy probablemente a nivel de la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n<p class=\"text\">Como se mencion\u00f3 anteriormente, diferentes tipos de terapia manual parecen evocar respuestas de modulaci\u00f3n ligeramente diferentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><img decoding=\"async\" style=\"max-width: 500px; margin: 10px 0px;\" src=\"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/09\/RazonamientoClinico.png\" alt=\"image\" \/><\/p>\n<h4>Efectos psico (sociales) del tacto<\/h4>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: center;\">El tacto es el sentido m\u00e1s importante que tenemos. Sin \u00e9l, no podemos sentir enteramente placer o dolor \u2013 ser\u00edamos menos que humanos. \u2013 <a href=\"https:\/\/www.penguin.co.uk\/authors\/david-j-linden\/120194\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">David J. Linden<\/a><\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"text\">Los efectos psicol\u00f3gicos tienen alg\u00fan cruce con los efectos neurol\u00f3gicos, y tienden a evocar:<\/p>\n<ul>\n<li>Modulaci\u00f3n descendente<\/li>\n<li>Cambios del ANS (Sistema Nervioso Aut\u00f3nomo)<\/li>\n<li>Sentimientos agradables (afecto positivo)<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Las personas pueden discernir el significado del tacto \u2013 por lo que pueden crear <i>un contexto terap\u00e9utico<\/i> con el tacto.<\/p>\n<p class=\"text\">Piense en esto, si acaricia a un ser querido, en lugar de agarrarlo firmemente alrededor del antebrazo, \u00bfevoca esto pensamientos y sentimientos diferentes?<\/p>\n<p class=\"text\">En su art\u00edculo, <em>La piel como un \u00f3rgano social<\/em>, los autores lo discuten.<\/p>\n<p class=\"text\">Sin embargo, dado que la piel es el sitio de eventos y procesos cruciales para la forma en que pensamos, sentimos e interactuamos unos con otros, el tacto puede mediar las percepciones sociales de varias maneras.<\/p>\n<p class=\"text\">Los autores citan 3 mecanismos por los cuales la piel puede transmitir un significado social:<\/p>\n<ol>\n<li>A trav\u00e9s del comportamiento afiliativo y la comunicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Mediante del procesamiento afectivo en v\u00edas\/patrones piel-cerebro.<\/li>\n<li>Como base para la representaci\u00f3n intersubjetiva<\/li>\n<\/ol>\n<p class=\"text\">Nunca he escuchado esto descrito en ning\u00fan curso de terapia manual, o durante mis a\u00f1os de estudio universitario, sin embargo, podr\u00eda decirse que es un factor m\u00e1s importante que la movilizaci\u00f3n de las articulaciones o el estiramiento de los m\u00fasculos.<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><img decoding=\"async\" style=\"max-width: 500px; margin: 10px 0px;\" src=\"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/09\/RazonamientoClinico1.png\" alt=\"image\" \/><\/p>\n<h2>El Problema est\u00e1 en los detalles<\/h2>\n<p class=\"text\">Hay escasa (l\u00e9ase: no hay) buena investigaci\u00f3n sobre la dosificaci\u00f3n para la terapia manual.<\/p>\n<p class=\"text\">En la pr\u00e1ctica, la dosificaci\u00f3n a menudo se ve limitada por la disponibilidad y los recursos del paciente\/profesional m\u00e9dico (tiempo, dinero, etc..).<\/p>\n<p class=\"text\">En una sesi\u00f3n, podemos hacer m\u00e1s, o menos terapia manual. Eso es obvio. Sin embargo, es dif\u00edcil prescribir una dosis para la intensidad, a diferencia de, por ejemplo, el ejercicio.<\/p>\n<p class=\"text\">Esto se debe a que, como se mencion\u00f3 anteriormente, los efectos de la terapia manual no se basan en la estimulaci\u00f3n mec\u00e1nica, sino en la facilitaci\u00f3n del contexto, el cambio afectivo y, posiblemente (probablemente) en las expectativas.<\/p>\n<p class=\"text\">Por lo tanto, una forma sencilla de medir la respuesta a la terapia manual por razones de dosificaci\u00f3n es:<\/p>\n<p style=\"text-align: center;\"><img decoding=\"async\" style=\"max-width: 500px; margin: 10px 0px;\" src=\"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-content\/uploads\/sites\/2\/2019\/09\/RazonamientoClinico2.png\" alt=\"image\" \/><\/p>\n<p class=\"text\">En otras palabras, si puedes medir una respuesta (dentro de los cambios de sesi\u00f3n) y medir la adaptaci\u00f3n (entre los cambios de sesi\u00f3n) puedes aplicar ingenier\u00eda inversa a la dosis.<\/p>\n<h4>Cambios dentro de la sesi\u00f3n: Qu\u00e9 buscar<\/h4>\n<p class=\"text\">Las respuestas que buscamos a menudo son sutiles y, si se omiten, pueden conducir f\u00e1cilmente a un sobre est\u00edmulo.<\/p>\n<p class=\"text\">Estas son (gracias a Barrett Dorko por un par de ellas):<\/p>\n<ul>\n<li>Relajamiento\/Ablandamiento: un sentimiento subjetivo tanto del paciente como del profesional m\u00e9dico de ablandamiento de los tejidos.<\/li>\n<li>Calor: un aumento notable en el calor superficial, que se explica t\u00edpicamente como un aumento en el flujo sangu\u00edneo cut\u00e1neo<\/li>\n<li>Movimiento: \u00e9ste es a menudo <em>espont\u00e1neo <\/em> y <em>sin esfuerzo<\/em> (piense en una persona que se \u201ccorrige\u201d a s\u00ed misma en la camilla de tratamiento), pero tambi\u00e9n se puede mejorar el movimiento en funci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica anterior y posterior.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Es importante darse cuenta de que, dentro de la sesi\u00f3n, las mejoras no sugieren una resoluci\u00f3n, solo que ha habido una respuesta al est\u00edmulo impl\u00edcito.<\/p>\n<h2>Sin embargo, \u00bfes eficaz este est\u00edmulo?<\/h2>\n<p class=\"text\">Nada de esto importa si la terapia manual no es cl\u00ednicamente efectiva.<\/p>\n<p class=\"text\">Existe evidencia de baja calidad que sugiere que la terapia manual puede ayudar en ciertas afecciones, mientras que existe evidencia de alta calidad que muestra un efecto menor.<\/p>\n<p class=\"text\">Existe evidencia (de calidad variable) que sugiere que la terapia manual tambi\u00e9n puede influir en los siguientes procesos:<\/p>\n<ul>\n<li>Modificar el ANS (Sistema Nervioso Aut\u00f3nomo)<\/li>\n<li>Modificar el tono del tejido y la ROM.<\/li>\n<li>Modificar al sistema linf\u00e1tico<\/li>\n<li>Modificar el sistema inmunol\u00f3gico<\/li>\n<li>Modificar a la hemodin\u00e1mica<\/li>\n<li>Modulaci\u00f3n descendente<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"text\">Esto significa que su objetivo es influir en los procesos que est\u00e1n involucrados en el motivo de la consulta del paciente.<\/p>\n<h2>Organizando todo lo anterior<\/h2>\n<p class=\"text\">Para que la terapia manual tenga un efecto cl\u00ednico positivo, tenemos que aplicar la dosis correcta. En la pr\u00e1ctica, es preferible una dosificaci\u00f3n insuficiente a la dosificaci\u00f3n excesiva, ya que siempre se puede hacer m\u00e1s, pero no se puede eliminar el trabajo realizado.<\/p>\n<p class=\"text\">Tambi\u00e9n sabemos que la terapia manual no es espec\u00edfica, pero diferentes t\u00e9cnicas pueden afectar diferentes v\u00edas de modulaci\u00f3n descendente. Teniendo esto en cuenta, el uso de una variedad de fuerzas (tensi\u00f3n, compresi\u00f3n, torsi\u00f3n, etc.) con una variedad de variables (direcci\u00f3n, duraci\u00f3n, magnitud, frecuencia, etc.) proporcionar\u00e1 un tipo de <em>cobertura<\/em> cuando la respuesta y las preferencias de un individuo no se conocen o entienden por completo. Esto puede modificarse con el tiempo a medida que se desarrolla la relaci\u00f3n profesional m\u00e9dico-paciente<\/p>\n<p class=\"text\">Finalmente, sabemos que no podemos afectar los tejidos, pero podemos afectar los procesos, por lo que, nuevamente, como una especie de cobertura, es preferible tratar una gran proporci\u00f3n del cuerpo f\u00edsico en lugar de un enfoque localizado. La excepci\u00f3n a esto son las t\u00e9cnicas de estilo arm\u00f3nico en las primeras etapas de la lesi\u00f3n para mejorar la reparaci\u00f3n.<\/p>\n<h2>Conclusi\u00f3n<\/h2>\n<p class=\"text\">Dos citas gobiernan mi pensamiento acerca de la terapia manual para el tratamiento del dolor:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: center;\">Cuando el dolor es la queja principal, el tratamiento del dolor debe ser primario. \u2013 Barrett Dorko, PT<\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"text\">Y la segunda:<\/p>\n<blockquote>\n<p style=\"text-align: center;\">La terapia Manual es opcional, pero puede ser \u00f3ptima (para el tratamiento del dolor). \u2013 Diane Jacobs, fisioterapeuta<\/p>\n<\/blockquote>\n<p class=\"text\">Si entendemos los posibles procesos involucrados en la terapia manual, y reconocemos que, lo que no sabemos junto con lo que si sabemos con un alto grado de certeza es poco probable, entonces puedo ver que la terapia manual bien explicada y bien ejecutada sigue desempe\u00f1ando un papel importante en la terapia durante muchos a\u00f1os.<\/p>\n<p class=\"text\">Si continuamos \u201ctratando la anatom\u00eda\u201d en relaci\u00f3n con el dolor, con el tiempo, la financiaci\u00f3n de los sistemas de salud y las aseguradoras se agotar\u00e1n, ya que la relaci\u00f3n entre la anatom\u00eda y el dolor es, en el mejor de los casos, d\u00e9bil.<\/p>\n<p class=\"text\">Finalmente, tenemos que dar voz a los pacientes. Si los pacientes determinan que reciben un beneficio que es significativo para ellos, no podemos descontarlo, siempre que comprendan la naturaleza del beneficio (es decir, a menudo son transitorios y forman parte de un enfoque m\u00e1s amplio de la salud y el manejo del dolor).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Esto se public\u00f3 originalmente en el blog del Dr. Nick Efthimiou y se comparti\u00f3 aqu\u00ed con su autorizaci\u00f3n \u2013 \u00a1Disfr\u00fatalo! 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