{"id":2191,"date":"2019-12-26T19:49:35","date_gmt":"2019-12-26T19:49:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/?p=2191"},"modified":"2024-07-02T06:50:02","modified_gmt":"2024-07-02T06:50:02","slug":"cirugia-del-acl-ya-no-es-necesaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/blog\/cirugia-del-acl-ya-no-es-necesaria\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda del ACL \u2013 \u00bfya no es necesaria?"},"content":{"rendered":"

\u00bfQu\u00e9 evidencia hay para informar nuestra decisi\u00f3n sobre si los pacientes deben someterse a un tratamiento quir\u00fargico o no quir\u00fargico despu\u00e9s de una rotura del ACL?<\/h4>\n

La mejor manera de que los profesionales m\u00e9dicos respondan una pregunta espec\u00edfica como esta es a trav\u00e9s de revisiones sistem\u00e1ticas y metan\u00e1lisis, donde se eval\u00faa el est\u00e1ndar m\u00e1s alto de evidencia emp\u00edrica de los efectos de las intervenciones quir\u00fargicas (Travers et al 2019). Las revisiones recientes de la literatura han encontrado resultados similares en grupos quir\u00fargicos y no quir\u00fargicos con respecto al dolor, los s\u00edntomas, la funci\u00f3n, el retorno a los niveles deportivos previos, la calidad de vida, las tasas posteriores de rotura meniscal y cirug\u00eda, y la prevalencia de osteoartritis de rodilla (OA) (Smith et al 2014, Delinc\u00e9 y Ghafil 2012, Monk et al 2016).<\/p>\n

Sabemos que los ensayos controlados aleatorizados (RCT) son el dise\u00f1o de estudio \u00f3ptimo para las presentaciones de lesiones y dolor musculoesquel\u00e9tico cuando se examina la efectividad de la terapia con ejercicios para procedimientos quir\u00fargicos no necesarios. Idealmente, cuando se eval\u00faan las intervenciones, tambi\u00e9n se debe utilizar un grupo quir\u00fargico con placebo, hoy en d\u00eda se ha demostrado que las operaciones electivas comunes para la rodilla, el hombro y el codo no son mejores que el placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al.2018, Kroslak y Murrell 2018). Esto a\u00fan no se demostrado en la lesi\u00f3n del ACL, por lo tanto, los profesionales m\u00e9dicos est\u00e1n siendo desafiados a ser esc\u00e9pticos, pensar cr\u00edticamente y analizar la necesidad de cualquier cirug\u00eda opcional que a\u00fan no se haya probado en un ensayo controlado con placebo (Zadro et al 2019).<\/p>\n

Es casi incomprensible que una revisi\u00f3n reciente realizada por Kay et al 2017 revelara que solo 1 de 412 RCT sobre el ACL compararan realmente la reconstrucci\u00f3n del ACL (ACLR) con la rehabilitaci\u00f3n estructurada para la lesi\u00f3n aguda del ACL. Esencialmente el resto de estudios compararon \u00fanicamente varias cirug\u00edas de ACL y tipos de injerto entre s\u00ed (Culvenor y Barton 2018). Este \u00fanico RCT, el famoso ensayo KANON (Ligamento Cruzado Anterior de Rodilla, Tratamiento Quir\u00fargico versus Tratamiento No Quir\u00fargico) realizado por Frobell et al. (2013), recomend\u00f3 que sus \u201cresultados deber\u00edan alentar a los m\u00e9dicos y pacientes adultos j\u00f3venes activos a considerar la rehabilitaci\u00f3n como una opci\u00f3n de tratamiento primaria despu\u00e9s de un desgarro agudo del ACL.\u201d Teniendo en cuenta las tendencias culturales en la sociedad occidental hasta este punto de la historia \u2013 \u00a1es realmente es un pensamiento liberador, esperanzador y revolucionario!<\/p>\n

\"image\"<\/a><\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 crees que tantos fisioterapeutas y atletas creen que la cirug\u00eda es necesaria despu\u00e9s de una ruptura del ACL?<\/h4>\n

\u00a1Esta es la gran pregunta! Para m\u00ed, tres factores cr\u00edticos de esta ideolog\u00eda son las creencias en torno al ligamento en s\u00ed, nuestros modelos de atenci\u00f3n m\u00e9dica actuales y los principales medios de comunicaci\u00f3n.<\/p>\n

Nuestra comprensi\u00f3n de los desgarros del ACL ha cambiado de \u2018la funci\u00f3n anat\u00f3mica del ACL es hacer X, Y, y Z, as\u00ed que tratemos de replicarlo quir\u00fargicamente\u2019, a \u2018\u00bfQu\u00e9 muestran los estudios mejor dise\u00f1ados que comparan los 2 grupos que intentan reconstruir el ligamento y recibir rehabilitaci\u00f3n, en comparaci\u00f3n a solo realizar un tratamiento de fisioterapia y hacer ejercicio?\u2019 Entonces, en nuestros esfuerzos por \u2018re-crear\u2019 un ligamento, una industria de miles de millones de d\u00f3lares al a\u00f1o en todo el mundo ha florecido y los estudios del mejor rigor metodol\u00f3gico est\u00e1n desafiando lo que sol\u00edamos creer.<\/p>\n

Previamente teorizamos que la ACLR previno la OA y el da\u00f1o meniscal adicional en comparaci\u00f3n con el fortalecimiento funcional individualizado; ahora nos damos cuenta de que esta es una idea err\u00f3nea que no cuenta con el respaldo de la ciencia de alta calidad, con sugerencia de que ahora la ACLR podr\u00eda de hecho aumentar el riesgo de OA<\/p>\n

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Los estudios tambi\u00e9n muestran ahora que, si se deja, el ACL puede sanar (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) a pesar de la creencia previa de que esto era imposible debido a la falta de formaci\u00f3n de co\u00e1gulos sangu\u00edneos.<\/p>\n

Al menos en Australia, donde tenemos las tasas m\u00e1s altas de reconstrucci\u00f3n en el mundo (Zbrojkiewicz, Vertullo y Grayson 2018), todos nuestros modelos de atenci\u00f3n m\u00e9dica p\u00fablicos y privados est\u00e1n organizados para acelerar y financiar la resonancia magn\u00e9tica temprana, la opini\u00f3n quir\u00fargica temprana y la cirug\u00eda temprana. La fisioterapia y el ejercicio como \u2018tratamiento y control\u2019 de los desgarros del ACL actualmente no se anuncian, financian o recomiendan de manera rutinaria a trav\u00e9s de sistemas gubernamentales o compa\u00f1\u00edas de seguros privados, por lo que tanto los profesionales m\u00e9dicos como los pacientes simplemente desconocen la calidad de la investigaci\u00f3n para la intervenci\u00f3n conservadora que pueden recibir.<\/p>\n

Existe una visi\u00f3n generalizada en los medios de comunicaci\u00f3n de alarmismo y devastaci\u00f3n cuando un jugador se lesiona la rodilla en el campo de juego, mientras los comentaristas a menudo \u2018temen\u2019 lo peor. La emoci\u00f3n continua cuando se asume que el atleta ha lesionado su ACL, requerir\u00e1 cirug\u00eda y necesitar\u00e1 retirarse de 9 a 12 meses\u2013 esta es una falsa narrativa que debemos reemplazar con una explicaci\u00f3n racional de los datos m\u00e1s sustantivos y alentar a profesionales (y a la poblaci\u00f3n en general) que muchos jugadores pueden rendir a nivel profesional sin la necesidad de cirug\u00eda invasiva.<\/p>\n

\"image\"<\/a><\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l sugiere la investigaci\u00f3n que es el mejor programa de tratamiento despu\u00e9s de una ruptura del ACL?<\/h4>\n

Dada la falta de estudios de alta calidad que muestren un beneficio adicional de la reconstrucci\u00f3n a la fisioterapia y los ejercicios, los autores ahora destacan la \u201ccomprensi\u00f3n emergente de que los atletas pueden recibir un tratamiento excesivo con la cirug\u00eda de ACLR, pero no recibir tratamiento suficiente en lo que respecta a la rehabilitaci\u00f3n\u201d (Grindem, Arundale y Ardern 2018 ), por lo tanto, se requiere un cambio cultural desde la cirug\u00eda temprana hacia el tratamiento no quir\u00fargico, con aplicaci\u00f3n de la cirug\u00eda \u201cseg\u00fan sea necesario\u201d (Zadro y Pappas 2018).<\/p>\n

Un an\u00e1lisis posterior del ensayo KANON de Filbay et al (2017) mostr\u00f3 que los pacientes que recibieron una ACLR temprana tuvieron un peor pron\u00f3stico en m\u00faltiples dominios en comparaci\u00f3n con los grupos de tratamiento no quir\u00fargicos y quir\u00fargicos tard\u00edos, sufriendo un \u2018segundo trauma\u2019 debido a la perforaci\u00f3n quir\u00fargica a trav\u00e9s de estructuras articulares, un per\u00edodo de inflamaci\u00f3n articular prolongada y una alteraci\u00f3n del manejo de la carga (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).<\/p>\n

Necesitamos tomarnos nuestro tiempo para educar a cualquier paciente despu\u00e9s de una lesi\u00f3n del ACL sobre dicha evidencia a trav\u00e9s de un proceso de toma de decisiones compartidas, subrayando el concepto de compromiso y adhesi\u00f3n a la rehabilitaci\u00f3n gradual e integral, con ejercicios de prevenci\u00f3n que se mantienen despu\u00e9s del retorno al deporte. Necesitamos confrontar cualquier creencia de que una ACLR es una ‘soluci\u00f3n r\u00e1pida’ (Zadro y Pappas 2018), enfatizar los muchos beneficios de emprender la rehabilitaci\u00f3n inmediata durante al menos 3 a 6 meses. La conclusi\u00f3n es que, para muchos pacientes activos, el tratamiento no quir\u00fargico contin\u00faa como una soluci\u00f3n permanente y de por vida.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo debe ser el proceso de rehabilitaci\u00f3n para alguien que se somete a un tratamiento no quir\u00fargico? \u00bfEs similar a la rehabilitaci\u00f3n posterior a la reconstrucci\u00f3n del ACL?<\/h4>\n

El proceso de rehabilitaci\u00f3n es realmente muy similar, sin embargo, se espera que los plazos sean m\u00e1s r\u00e1pidos, dado que no hay necesidad de hacer un seguimiento de la recuperaci\u00f3n de una cirug\u00eda o de un injerto. Las pruebas de estabilidad est\u00e1ticas sin peso para la propiocepci\u00f3n, como el cambio de pivote o Lachman, son menos relevantes, ya que ahora se sabe que existe una pobre correlaci\u00f3n entre ellas y la estabilidad funcional (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009)<\/p>\n

Me gusta usar cuestionarios como el IKDC y KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) para la evaluaci\u00f3n inicial de la funci\u00f3n de la rodilla de los pacientes, y el formulario abreviado del Cuestionario de Detecci\u00f3n del Dolor musculoesquel\u00e9tico \u00d6rebro\/\u00d6rebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) para detectar el riesgo psicol\u00f3gico o la Escala de Tampa de Kinesiophobia (Miller et al 1991) para analizar la presencia de evitaci\u00f3n del miedo.<\/p>\n

Es importante describir al paciente las etapas esperadas del programa y los criterios de progresi\u00f3n, idealmente en un plan de tratamiento verbal y escrito. El tratamiento inicialmente implica reducir el dolor y el derrame, al tiempo que mejora los patrones del ROM, fuerza muscular, funci\u00f3n y movimiento.<\/p>\n

La etapa final de fisioterapia para volver al deporte incluye el rendimiento deportivo (por ejemplo, aceleraci\u00f3n, agilidad, coordinaci\u00f3n, equilibrio, resistencia y habilidades espec\u00edficas del deporte) y la evaluaci\u00f3n de la preparaci\u00f3n psicol\u00f3gica (Filbay y Grindem 2019). Despu\u00e9s del regreso exitoso al juego, las sesiones de seguimiento de \u2018refuerzo\u2019 se pueden programar peri\u00f3dicamente para asegurar el cumplimiento continuo de los ejercicios preventivos (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). \u00a1Tambi\u00e9n animo a los pacientes a compartir sus historias de \u00e9xito con amigos, familiares, colegas y conexiones en redes sociales, para que la poblaci\u00f3n en general pueda beneficiarse de estos mensajes positivos!<\/p>\n

\"image\"<\/a><\/p>\n

\u00bfPuede volver a practicar deportes din\u00e1micos sin cirug\u00eda? \u00bfAlg\u00fan estudio de casos bueno en atletas de \u00e9lite?<\/h4>\n

Absolutamente. Es importante que los lectores sepan que es una falacia basada en la teor\u00eda biol\u00f3gicamente plausible de que no se puede volver a pivotar din\u00e1micamente con una rodilla con d\u00e9ficit del ACL \u2013 hay muchos documentos revisados por otros expertos que muestran que regresar a este tipo de deportes es posible y seguro para muchos pacientes (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). De hecho, no hay un solo estudio, a nivel grupal, que demuestre que no se puede volver a practicar deportes con movimientos de rotaci\u00f3n sin un ACL. A trav\u00e9s de un fortalecimiento intenso, el control neuromuscular, el equilibrio y el entrenamiento deportivo espec\u00edfico, su sistema musculoesquel\u00e9tico puede estar m\u00e1s que adecuado para compensar la laxitud del ligamento, haciendo que el ligamento sea esencialmente redundante.<\/p>\n

Los estudios en atletas profesionales que comparan \u00fanicamente la fisioterapia con la cirug\u00eda m\u00e1s fisio no han mostrado ning\u00fan beneficio para el grupo de cirug\u00eda. Un estudio prospectivo de Suecia en los a\u00f1os 90 no mostr\u00f3 una diferencia significativa en el rendimiento de las tasas deportivas y la OA en jugadores de f\u00fatbol profesionales (Roos et al. 1995), al igual que un estudio de comparaci\u00f3n grupal realizado por Myklebust en 2003 en jugadores profesionales europeos de handball. Van Yperen et al. (2018) compararon 50 atletas de alto nivel y no encontraron diferencias entre los grupos en las tasas de meniscectom\u00eda, OA radiogr\u00e1fica y resultados funcionales a los 20 a\u00f1os de seguimiento.<\/p>\n

El estudio de casos no quir\u00fargico m\u00e1s famoso fue en un jugador de la Premier League inglesa que volvi\u00f3 a jugar sin cirug\u00eda 8 semanas despu\u00e9s de un desgarro de espesor total y permaneci\u00f3 sin problemas a largo plazo (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Hay muchos otros que han sido campeones a nivel de \u00e9lite en varios deportes, incluidos los de la NBA, la NFL y las Grandes Ligas, aunque DeJuan Blair es personalmente uno de mis favoritos: \u00a1jugando con \u00e9xito en la NBA para los San Antonio Spurs por m\u00faltiples temporadas sin un ACL en ninguna de sus rodillas!<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son algunas variables clave que podr\u00edan ayudarnos a predecir si es probable que alguien pueda ser \u2018capaz de sobrellevar\u2019 o \u2018no ser capaz de sobrellevar\u2019 el tratamiento no quir\u00fargico?<\/h4>\n

Seg\u00fan el ensayo KANON, los factores psicol\u00f3gicos como las preferencias preexistentes, las creencias y la falta de motivaci\u00f3n hacia la rehabilitaci\u00f3n y los ejercicios fueron las principales razones por las cuales los pacientes decidieron someterse a una reconstrucci\u00f3n (Thorstensson et al 2009), con el rendimiento f\u00edsico de la fuerza del cu\u00e1driceps y las pruebas de salto como factores clave de \u00e9xito en todos los grupos. (Ericcson et al 2013). Elegir no tener un ACLR y optar \u00fanicamente por la terapia de ejercicio tambi\u00e9n es un factor pron\u00f3stico para menores s\u00edntomas de rodilla a los 5 a\u00f1os de seguimiento (Filbay et al 2017).<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se abordan las posibles discapacidades psicol\u00f3gicas despu\u00e9s de la ruptura del ACL para quienes siguen una v\u00eda no quir\u00fargica?<\/h4>\n

Nuevamente, \u00a1esta es una excelente pregunta! En nuestro examen subjetivo necesitamos al menos de manera superficial cuestionar las creencias del paciente sobre las opciones de manejo de lesiones, sus expectativas, objetivos a corto y largo plazo, consideraciones sociales, miedos y motivaciones (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry y Sole 2017).<\/p>\n

En el examen f\u00edsico, observ\u00f3 la manifestaci\u00f3n de patrones de movimiento para evitar el miedo a trav\u00e9s de la extremidad afectada: protecci\u00f3n, tratamiento ortop\u00e9dico, co-contracci\u00f3n excesiva de los isquiosurales y cu\u00e1driceps y descarga desproporcionada de la rodilla (Hartigan et al 2013). Luego intento corregir esto con se\u00f1ales verbales o t\u00e1ctiles, y con la tranquilidad de cambiar estas estrategias aberrantes de control motor, lo que es de esperar que a su vez aumente la calidad y el rango de movimiento (ROM) durante la evaluaci\u00f3n de la tarea funcional y reduzca el dolor.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

\u00bfQu\u00e9 evidencia hay para informar nuestra decisi\u00f3n sobre si los pacientes deben someterse a un tratamiento quir\u00fargico o no quir\u00fargico despu\u00e9s de una rotura del…<\/p>\n","protected":false},"author":4041,"featured_media":2224,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[98],"tags":[],"class_list":["post-2191","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-rodilla"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2191","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4041"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2191"}],"version-history":[{"count":11,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2191\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":14184,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2191\/revisions\/14184"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2224"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2191"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2191"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2191"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}