{"id":556,"date":"2018-11-19T07:00:40","date_gmt":"2018-11-19T07:00:40","guid":{"rendered":"http:\/\/pn.websitesbyphil.com\/es\/?p=556"},"modified":"2021-11-09T16:01:21","modified_gmt":"2021-11-09T16:01:21","slug":"diagnostico-diferencial-del-tendon-de-aquiles-por-peter-malliaras-y-carly-johnson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/blog\/diagnostico-diferencial-del-tendon-de-aquiles-por-peter-malliaras-y-carly-johnson\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico Diferencial del Tend\u00f3n de Aquiles por Peter Malliaras y Carly Johnson"},"content":{"rendered":"

Physio Network se enorgullece de agregar este blog escrito por el experto en tendones, Peter Malliaras, a nuestro hall de la fama. Muchos saltan directamente a un diagn\u00f3stico de tendinopat\u00eda, pero aqu\u00ed Peter y Carly consideran qu\u00e9 otras posibilidades son posibles.<\/u><\/strong><\/p>\n

En las \u00faltimas semanas, la fisioterapeuta Carly Johnson trabaj\u00f3 junto a m\u00ed en la cl\u00ednica en su master para la Universidad de La Trobe, Melbourne, Australia. Esto me ha hecho comprender cu\u00e1ntos tendones interesantes\/at\u00edpicos veo, as\u00ed que decidimos escribir hechos interesantes sobre el tend\u00f3n de Aquiles. Veo unos 5-10 nuevos tendones de Aquiles por semana, > 300 al a\u00f1o. Estimo que el 60% son problemas \u2018aburridos\u2019 en la regi\u00f3n media o en los tendones de inserci\u00f3n, pero algunos son m\u00e1s interesantes.<\/p>\n

Este blog destaca los signos y s\u00edntomas de diagn\u00f3sticos diferenciales comunes en el tend\u00f3n de Aquiles, y de qu\u00e9 manera pueden ayudar las im\u00e1genes por ultrasonido. Realizo una ecograf\u00eda de cada uno de los tendones de Aquiles que aparecen, y me esto ha ense\u00f1ado mucho sobre c\u00f3mo interact\u00faan la patolog\u00eda y los s\u00edntomas. El ultrasonido nunca puede HACER un diagn\u00f3stico, pero es excelente para CONFIRMAR muchas condiciones que se presentan de manera similar a la tendinitis de Aquiles.<\/p>\n

A menudo veo un tratamiento err\u00f3neo en las lesiones en el tend\u00f3n de Aquiles, y el diagn\u00f3stico incorrecto explica una cantidad considerable de \u00e9stos casos, por lo que es importante obtener el diagn\u00f3stico correcto.<\/p>\n

Obviamente hay muchos otros diagn\u00f3sticos que no han llegado al blog, como irritaci\u00f3n del nervio sural, apofisitis, lesi\u00f3n del tend\u00f3n del m\u00fasculo soleo distal, rotura de la fascia crural, derivaci\u00f3n som\u00e1tica o radicular de la columna lumbar, etc.<\/p>\n

TENDINOPATIA DE LA PORCION MEDIA<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos de esta condici\u00f3n incluyen dolor localizado del tend\u00f3n de Aquiles que se \u201ccalienta\u201d con la actividad. El dolor suele empeorar por la ma\u00f1ana, pero mejora despu\u00e9s de 5-10 minutos. Por lo general, existe un historial de sobrecarga en la actividad del ciclo de estiramiento y acortamiento, como caminar o correr. Una prueba \u00fatil es la sensibilidad a la palpaci\u00f3n en una posici\u00f3n estirada frente a una posici\u00f3n relajada (London Hospital Test). Si el tend\u00f3n duele m\u00e1s en una posici\u00f3n relajada, es m\u00e1s probable que sufra dolor en los tendones que en los tejidos circundantes, por ejemplo: bolsa de grasa, bursa. Las im\u00e1genes en realidad no ayudan a confirmar un diagn\u00f3stico, pero pueden ser \u00fatiles para identificar el alcance de la patolog\u00eda \u2013 nuestro paciente present\u00f3 cambios \u2018degenerativos\u2019 menores difusos con se\u00f1al Doppler, pero con dolor en la parte media. En este caso, deber\u00eda tener cuidado con la carga en el rango final, aunque sus s\u00edntomas sean de proporciones medias, seg\u00fan el hallazgo de alguna patolog\u00eda de inserci\u00f3n baja de la porci\u00f3n media.<\/p>\n

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1 \u2013 patolog\u00eda de la porci\u00f3n media y de la baja porci\u00f3n media (cerca de la inserci\u00f3n) y se\u00f1al de Doppler difusas<\/i><\/p>\n

TENDINITIS DE LA INSERCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La principal diferencia en la tendinopat\u00eda de inserci\u00f3n es el sitio del dolor en la inserci\u00f3n distal del tend\u00f3n de Aquiles ya sea alta (tuberosidad del calc\u00e1neo superior) o baja en el calc\u00e1neo distal. Hay un patr\u00f3n similar en el comportamiento del dolor\/rigidez matutina y en el \u2018calentamiento\u2019 en la tendinopat\u00eda de la porci\u00f3n media. El dolor de inserci\u00f3n alto debe diferenciarse de una bursitis retrocalc\u00e1nea mientras que el dolor de inserci\u00f3n bajo suele ser del tend\u00f3n. En la ecograf\u00eda puede haber un espol\u00f3n de tracci\u00f3n asociado con la inserci\u00f3n baja, pero esto no es necesariamente sintom\u00e1tico \u2013 ver espol\u00f3n de tracci\u00f3n en la figura a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

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2 \u2013 patolog\u00eda del tend\u00f3n de inserci\u00f3n alta con se\u00f1al Doppler<\/i><\/p>\n

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3 \u2013 patolog\u00eda del tend\u00f3n de inserci\u00f3n baja con se\u00f1al Doppler y espol\u00f3n de tracci\u00f3n<\/i><\/p>\n

BURSITIS RETROCALC\u00c1NEA<\/strong><\/p>\n

La bursitis retrocalc\u00e1nea puede presentarse con s\u00edntomas que se ubican exactamente en el mismo lugar que la tendinopat\u00eda inserciones, pero pueden ser m\u00e1s difusos. Una de las claves para diferenciarlos es el dolor irritable y los s\u00edntomas en actividades de baja carga, tales como las elevaciones de talones o la compresi\u00f3n al final del rango de movimiento en la dorsiflexi\u00f3n.<\/p>\n

Estos s\u00edntomas tambi\u00e9n presentarse en la tendinopat\u00eda por inserci\u00f3n, si es reactiva o irritable es donde el ultrasonido es muy \u00fatil. La palpaci\u00f3n diferencial de los dos tejidos tambi\u00e9n puede ser muy \u00fatil. Si hay una gran cantidad de l\u00edquido o engrosamiento de la bursa en las im\u00e1genes, es muy probable que sea un generador de dolor y deba tratarse. Por el contrario, en poblaciones activas un poco de l\u00edquido en las im\u00e1genes es normal. Nuestro paciente en la imagen a continuaci\u00f3n ten\u00eda patolog\u00edas de inserci\u00f3n del tend\u00f3n de Aquiles y bursa, y s\u00edntomas t\u00edpicos de la bursa, incluso dolorosos en actividades de baja carga y estiramiento. Entonces, tratar la bursitis es una prioridad m\u00e1s all\u00e1 del tend\u00f3n. Esta se\u00f1ora hab\u00eda sido diagnosticada y tratada err\u00f3neamente dado que la lesi\u00f3n del tend\u00f3n y la bursitis eran el factor limitante.<\/p>\n

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4 \u2013 patolog\u00eda del tend\u00f3n de inserci\u00f3n alto con l\u00edquido de bursa retrocalc\u00e1nea<\/i><\/p>\n

PARATEND\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La inflamaci\u00f3n del paratend\u00f3n a menudo se presenta con un dolor reactivo o irritable que se inflama por d\u00edas despu\u00e9s de la actividad y tambi\u00e9n puede ser doloroso en actividades de baja carga, como elevaciones de pantorrillas. Nuestro paciente, de la imagen a continuaci\u00f3n, report\u00f3 dolor que se inflam\u00f3 durante tres d\u00edas despu\u00e9s de un paseo en bicicleta\u2013 definitivamente no es una actividad de ciclo de acortamiento\/ estiramiento de tend\u00f3n alto, por lo que se sospecha una patolog\u00eda inflamatoria\/ compresiva. Puede ver una gran acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en el paratend\u00f3n lateral en la imagen. En la evaluaci\u00f3n, la prueba de London Hospital fue negativa; el dolor no se modific\u00f3 con la palpaci\u00f3n del tend\u00f3n en una posici\u00f3n relajada y estirada. A menudo, el paciente localizar\u00e1 en el lado medial o lateral del tend\u00f3n de Aquiles, que de nuevo no es t\u00edpico de la tendinopat\u00eda de la porci\u00f3n media. Cuando se localiza en el lado medial, debe existir cierta sospecha del musculo plantar delgado (ver m\u00e1s abajo). La ecograf\u00eda es excelente para obtener im\u00e1genes y comparar la anormalidad del tend\u00f3n plantar en con el l\u00edquido del paratend\u00f3n y la porci\u00f3n media del tend\u00f3n de Aquiles \u2013 pero, por supuesto, deben estar unidos a s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

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5 \u2013 gran acumulaci\u00f3n de l\u00edquido alrededor del paraten\u00f3n\/paratend\u00f3n lateral<\/i><\/p>\n

TEND\u00d3N DEL MUSCULO PLANTAR<\/strong><\/p>\n

Puede manifestarse como dolor en el tend\u00f3n plantar, o irritaci\u00f3n \/ compresi\u00f3n del tend\u00f3n medio de Aquiles desde tend\u00f3n del plantar. El dolor en el tend\u00f3n plantar no es com\u00fan \u2013 vea un ejemplo de patolog\u00eda plantar insercional en uno de mis pacientes (Figura 6) \u2013 \u00e9l se\u00f1al\u00f3 que el dolor se ubicaba en un lugar muy espec\u00edfico en la inserci\u00f3n medial de Aquiles, inyectamos soluci\u00f3n salina de alto volumen y nunca regres\u00f3, a pesar de estar 2 a\u00f1os en competici\u00f3n de 400 metros. Los problemas m\u00e1s comunes del musculo plantar implican la compresi\u00f3n del tend\u00f3n de Aquiles. Pueden ser s\u00edntomas t\u00edpicos del tend\u00f3n de Aquiles, pero es m\u00e1s probable que se trate de un dolor medialmente localizado y una patolog\u00eda de Aquiles medialmente localizada. Los s\u00edntomas pueden aparecer al final del rango de dorsiflexi\u00f3n debido a la compresi\u00f3n del tend\u00f3n. Puede asociarse con una mayor pronaci\u00f3n del pie en su funci\u00f3n.<\/p>\n

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6 \u2013 tend\u00f3n plantar hipoecoico\u00a0y aumentado de volumen vista medial al tal\u00f3n de Aquiles en el calc\u00e1neo superior<\/i><\/p>\n

DESGARRO PARCIAL<\/strong><\/p>\n

Es necesario que presente los signos de diagn\u00f3stico claves para una rotura parcial\u2013 1) un incidente definido que puedan recordar (\u00a1y describir con precisi\u00f3n hasta el \u00faltimo detalle!); 2) dolor agudo\/cambio definido en el dolor despu\u00e9s del incidente; 3) p\u00e9rdida aguda y mayor de fuerza, relacionada con la inhibici\u00f3n del dolor, este es un cambio importante en el dolor y la funci\u00f3n que PODR\u00c1 identificar a un kil\u00f3metro de distancia de una tendinopat\u00eda. La ecograf\u00eda a menudo muestra lo que a veces se conoce como delaminaci\u00f3n de la bolsa de grasa y el tend\u00f3n, con una regi\u00f3n hipo- o anecoica definida\u2013 es decir, un agujero negro, que es continuo en la periferia del tend\u00f3n.<\/p>\n

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7 \u2013 regi\u00f3n hipo\/anecoica muy localizada en un paciente que presenta signos\/s\u00edntomas de un desgarro<\/i><\/p>\n

S\u00d3LEO ACCESORIO<\/strong><\/p>\n

El m\u00fasculo\u00a0soleo accesorio es muy raro. He visto 4-5 en diez a\u00f1os. Por lo general, se presenta con dolor alrededor del tend\u00f3n de Aquiles, pero en una inspecci\u00f3n m\u00e1s cercana es m\u00e1s profundo al tend\u00f3n de Aquiles. Hay un bulto muscular obvio de profundidad muy baja en el tend\u00f3n de Aquiles tanto en el lado medial como en el lateral y con frecuencia es sensible a la palpaci\u00f3n. El principal signo de diagn\u00f3stico diferencial es que el dolor empeora con la actividad y no se calienta con la actividad, similar al s\u00edndrome compartimental. El ultrasonido es muy \u00fatil para confirmar que hay un s\u00f3leo bajo (o accesorio). Nuestro paciente en la imagen de abajo ten\u00eda un s\u00f3leo distal a una longitud superior de 1.6 cm del calc\u00e1neo, mientras que la mayor\u00eda de las personas tiene al menos 3-4 cm. Este hombre hab\u00eda sido diagnosticado err\u00f3neamente y \u00a1le aplicaron 2 inyecciones de PRP a un tend\u00f3n normal! Se dice que un verdadero s\u00f3leo accesorio se inserta en el calc\u00e1neo\u2013 nunca lo he visto. Entonces, tal vez la variante m\u00e1s com\u00fan que he descrito aqu\u00ed deber\u00eda llamarse \u2018s\u00f3leo bajo\u2019.<\/p>\n

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8 \u2013 distancia de 1.66 cm entre el s\u00f3leo distal y el calc\u00e1neo proximal en un paciente con s\u00f3leo accesorio sintom\u00e1tico<\/i><\/p>\n

ALMOHADILLA O BOLSA DE GRASA<\/strong><\/p>\n

La almohadilla de grasa puede producir s\u00edntomas en forma aislada, com\u00fanmente por compresi\u00f3n en la dorsiflexi\u00f3n, a menudo cuando hay un tend\u00f3n con un aumento de volumen asintom\u00e1tico pero asociado, tend\u00f3n accesorio\/s\u00f3leo bajo o tend\u00f3n plantar anormal. Por lo general, la bolsa adiposa alrededor de la porci\u00f3n proximal\/media del tend\u00f3n de Aquiles est\u00e1 afectada, en lugar de estarlo m\u00e1s distalmente. El dolor puede ser difuso, medial y lateral o medial solamente. El diagn\u00f3stico siempre es cl\u00ednico y se basa en la palpaci\u00f3n diferencial de la almohadilla de grasa y del tend\u00f3n: \u00a1simple pero frecuentemente olvidado! Adem\u00e1s, la almohadilla de grasa puede que se caliente menos y estar m\u00e1s irritable. La ecograf\u00eda a veces da se\u00f1al Doppler principalmente en la almohadilla de grasa, como se ve a continuaci\u00f3n, pero este signo no aparece de forma consistente.<\/p>\n

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Figura 9 \u2013 Se\u00f1al Doppler en la almohadilla de grasa, pero con un tejido graso predominantemente m\u00e1s profundo en pacientes con s\u00edntomas de almohadilla de grasa.<\/i><\/p>\n

Espero que hayas disfrutado<\/p>\n

Te deseo lo mejor.<\/p>\n

Peter Malliaras & Carly Johnson<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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