{"id":7905,"date":"2022-06-26T19:52:27","date_gmt":"2022-06-26T19:52:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/blog\/"},"modified":"2023-03-23T11:45:59","modified_gmt":"2023-03-23T11:45:59","slug":"epicondilalgia-lateral-consideraciones-sobre-el-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/es\/blog\/epicondilalgia-lateral-consideraciones-sobre-el-tratamiento\/","title":{"rendered":"Epicondilalgia lateral – consideraciones sobre el tratamiento"},"content":{"rendered":"

Bas\u00e1ndonos en la pr\u00e1ctica basada en la evidencia, Bisset & Vicenzino publicaron un art\u00edculo en 2015 que resume m\u00e1s de 200 ensayos cl\u00ednicos sobre el tratamiento de la epicondilalgia mediante terapia manual y ejercicio, un art\u00edculo que merece la pena leer. La investigaci\u00f3n est\u00e1 plagada de diversos tratamientos como el masaje por fricci\u00f3n, el ultrasonido, el l\u00e1ser, la acupuntura, la terapia manual y el ejercicio<\/strong>. Hay dos tratamientos principales que me gustar\u00eda revisar en este blog, la terapia manual y el ejercicio. Para una visi\u00f3n m\u00e1s completa del tratamiento, la clase magistral de Vicenzino de 2003 es una lectura brillante.<\/p>\n

\u201cNo existe un tratamiento universalmente aceptado para todos los pacientes que presentan tendinopat\u00eda del epic\u00f3ndilo lateral (LET)\u201d (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 941). Pero la buena noticia es que, a pesar de ello, \u201cse recomienda el tratamiento conservador como primera l\u00ednea de tratamiento para el epicondilalgia lateral (LE)\u201d (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175).<\/em><\/p>\n

En su art\u00edculo de 2015, estos autores proponen seis factores a tener en cuenta a la hora de dise\u00f1ar los programas de tratamiento.<\/p>\n

    \n
  1. Patolog\u00eda del tend\u00f3n<\/li>\n
  2. Gravedad del dolor y la discapacidad<\/li>\n
  3. Sensibilizaci\u00f3n central<\/li>\n
  4. Dolor concomitante de cuello y hombro<\/li>\n
  5. Deterioro neuromuscular<\/li>\n
  6. Factores laborales y psicosociales.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Patolog\u00eda de los tendones:<\/strong><\/p>\n

      \n
    • \u00bfEn qu\u00e9 punto del continuo de la patolog\u00eda tendinosa se encuentra su paciente?<\/li>\n
    • Cook y Purdam han utilizado este continuo para mostrar c\u00f3mo el tratamiento puede diferir espec\u00edficamente con respecto a la prescripci\u00f3n de ejercicios.<\/li>\n
    • Detr\u00e1s de este continuo hay una segunda pregunta. \u00bfPuede decidir en qu\u00e9 punto del continuo se encuentra su paciente? y, por lo tanto, \u00bfsabe qu\u00e9 debe educar a su paciente sobre la gesti\u00f3n de la carga?<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

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      Gravedad del dolor y discapacidad:<\/strong><\/p>\n

      Aqu\u00ed tenemos que considerar c\u00f3mo se correlaciona nuestro examen cl\u00ednico con la gravedad y el nivel de discapacidad reportados por el paciente (tomados del PRTEE). Esto nos ayuda a hacer predicciones sobre el pron\u00f3stico y la intensidad del tratamiento.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Sensibilizaci\u00f3n central:<\/strong><\/p>\n

      Un aspecto de la LET que aumenta su complejidad es la presencia de una alteraci\u00f3n del procesamiento del dolor y de la sensibilizaci\u00f3n central. Al igual que ocurre con muchas otras afecciones de dolor cr\u00f3nico, los pacientes pueden desarrollar hiperalgesia secundaria (vista como umbrales de presi\u00f3n del dolor reducidos), hiperalgesia al fr\u00edo (como sensibilidad al fr\u00edo en las pruebas de tolerancia al hielo) y otras caracter\u00edsticas de reorganizaci\u00f3n cortical. Lo que esto significa es que, si la sensibilizaci\u00f3n central est\u00e1 presente, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica puede no ser tan clara y la evaluaci\u00f3n no es tan predecible como la simple sensibilidad a la palpaci\u00f3n sobre el origen com\u00fan de los extensores (CEO) , la debilidad y el dolor con la extensi\u00f3n resistida de la mu\u00f1eca\/dedo y la alteraci\u00f3n del agarre.<\/p>\n

      Dado que el debate sobre el procesamiento del dolor no hace m\u00e1s que aumentar, me pregunto si ha llegado el momento de empezar a evaluar la discriminaci\u00f3n izquierda y derecha junto con la sensibilidad al fr\u00edo. Especialmente en pacientes con dolor y discapacidad graves, adoptar un enfoque de im\u00e1genes motoras graduadas y entrenar la discriminaci\u00f3n izquierda\/derecha puede ofrecer una forma novedosa de reentrenar la representaci\u00f3n cortical del codo y los movimientos de la mu\u00f1eca y la parte inferior del brazo. Esto es s\u00f3lo una idea que se desprende de mi lectura anterior sobre la imaginer\u00eda motora graduada y, aunque ning\u00fan art\u00edculo incluye esto como tratamiento, creo que es plausible argumentar que deber\u00edan hacerlo.<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      Dolor concomitante de cuello u hombro:<\/strong><\/p>\n

      Maitland nos ense\u00f1\u00f3 a evaluar las articulaciones por encima y por debajo y con la LE hay que considerar cuidadosamente la afectaci\u00f3n del cuello. Mientras que los m\u00fasculos del CEO est\u00e1n inervados por ramas del nervio radial (C7\/8), es el C4-7 el que puede volverse sintom\u00e1tico y estar involucrado en la LE (Coombes, Bisset, & Vicenzino., 2015, p. 942). Es importante tener en cuenta el tratamiento del cuello y el hombro para esta condici\u00f3n, pero tambi\u00e9n c\u00f3mo estas comorbilidades musculoesquel\u00e9ticas pueden impactar en la rehabilitaci\u00f3n y la prescripci\u00f3n de ejercicios para la LE.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Deterioro neuromuscular:<\/strong><\/p>\n

      Aqu\u00ed debemos enfocarnos en el agarre doloroso y la debilidad a trav\u00e9s de los m\u00fasculos extensores del antebrazo. Lo veremos con m\u00e1s detalle en la siguiente secci\u00f3n, pero por ahora s\u00f3lo hay que tener en cuenta que es posible que tengamos que examinar los factores que contribuyen desde el hombro, el codo y el antebrazo, as\u00ed como la fuerza muscular local y el control motor.<\/p>\n

       <\/p>\n

      Factores psicol\u00f3gicos y relacionados con el trabajo:<\/strong><\/p>\n

      La \u00faltima consideraci\u00f3n de tratamiento propuesta en su documento de 2015 son los factores \u201cpsicosociales\u201d que contribuyen a la LE, como las posturas de trabajo, las cargas, los movimientos repetitivos y otros factores. Todos ellos son muy importantes para gestionar con \u00e9xito la carga del tend\u00f3n y la educaci\u00f3n de su paciente. Las banderas amarillas, como la ansiedad y la depresi\u00f3n, tambi\u00e9n son consideraciones importantes para el tratamiento y pueden afectar al pron\u00f3stico.<\/p>\n

       <\/p>\n

      TERAPIA MANUAL<\/strong><\/h4>\n

      Tomemos un momento para presentar a Brian Mulligan y sus t\u00e9cnicas. Brian Mulligan, un fisioterapeuta neozeland\u00e9s, es ampliamente conocido por sus contribuciones a nuestra profesi\u00f3n, las SNAG, las NAG y las MWM. Para las articulaciones perif\u00e9ricas en concreto, lo que m\u00e1s nos interesa es la movilizaci\u00f3n con movimiento (MWMs).<\/p>\n

      \u201cNo hay nada nuevo en la movilizaci\u00f3n y nada nuevo en el movimiento que tratar en esta secci\u00f3n. Lo que se defiende es la combinaci\u00f3n de las dos modalidades\u201d (Mulligan., 2004, p. 87).<\/em><\/p>\n

      Para la epicondilalgia lateral nos interesan dos tratamientos de MWM; el deslizamiento lateral de la articulaci\u00f3n h\u00famero-cubital<\/strong> y el deslizamiento posteroanterior de la articulaci\u00f3n radiohumeral<\/strong>. Ambas t\u00e9cnicas implican que el terapeuta realice un deslizamiento accesorio pasivo con\/sin cintur\u00f3n de seguridad mientras el paciente realiza un movimiento activo que produce dolor junto con la movilizaci\u00f3n (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 944). El mayor factor que destaca Mulligan en su libro es que estas t\u00e9cnicas de hombro producen una gran reducci\u00f3n del dolor (al menos un 50%) para justificar su uso. Por ello, la t\u00e9cnica se ve a menudo realizada con un dinam\u00f3metro de agarre como componente activo, de modo que se puedan medir los cambios de dolor y fuerza durante la t\u00e9cnica para proporcionar una evidencia objetiva de su efecto.<\/p>\n

      En su clase magistral de 2003, Bill Vicenzino analiza en detalle muchas t\u00e9cnicas de terapia manual y ejercicio. Lo que me ha gustado especialmente es el razonamiento que hay detr\u00e1s de la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica. Vicenzino describe un enfoque sistem\u00e1tico basado en cinco presentaciones de pacientes:<\/p>\n

        \n
      1. El d\u00e9ficit de fuerza de agarre sin dolor es mucho mayor que el dolor provocado por la palpaci\u00f3n directa del epic\u00f3ndilo lateral.<\/li>\n
      2. El d\u00e9ficit del umbral del dolor a la presi\u00f3n es mayor que el d\u00e9ficit de la fuerza de prensi\u00f3n sin dolor.<\/li>\n
      3. El d\u00e9ficit de fuerza de prensi\u00f3n sin dolor y de umbral de dolor a la presi\u00f3n es de magnitud similar.<\/li>\n
      4. Historia pasada y actual de dolor o disfunci\u00f3n relacionada con la columna cervical.<\/li>\n
      5. Dolor nocturno.<\/li>\n<\/ol>\n

        Para cada una de estas categor\u00edas se presenta un tratamiento racional diferente. El uso del deslizamiento cubital MWM (deslizamiento lateral sostenido con agarre sin dolor) se analiza para los pacientes de la categor\u00eda 1, es decir, cuando predomina la fuerza de agarre sin dolor. Esta t\u00e9cnica est\u00e1 indicada cuando hay dolor sobre el codo lateral cuando hay un agarre, que es peor que el dolor sentido con la palpaci\u00f3n directa del epic\u00f3ndilo lateral<\/strong> (Vicenzino., 2003, p. 71). Esta t\u00e9cnica puede ser realizada por el terapeuta, aplicada como t\u00e9cnica de taping o realizada como autotratamiento por el paciente. Todas ellas se tratan con detalle en la clase magistral de 2003.<\/p>\n