![\"image\"](\"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/05\/FR-may-Blog-2.jpg\")
<\/a><\/p>\nLa deuxi\u00e8me patiente s\u2019\u00e9tait pr\u00e9sent\u00e9e avec une l\u00e9sion du LCA et du m\u00e9nisque, et tenait \u00e0 initier la r\u00e9\u00e9ducation sans chirurgie, car ses co\u00e9quipi\u00e8res avaient elles-m\u00eames subi des chirurgies du genou qui avaient \u00e9chou\u00e9. Nous avons donc \u00e9labor\u00e9 un plan de traitement dans le cadre d\u2019une d\u00e9cision partag\u00e9e, entrepris la r\u00e9\u00e9ducation et elle a pu reprendre le sport \u00e0 4 mois en restant sans sympt\u00f4me sur le suivi \u00e0 long terme.<\/p>\n
Cela m\u2019a pouss\u00e9 \u00e0 remettre en question le consensus autour de la chirurgie du LCA comme \u00e9tant la \u00ab\u00a0meilleure pratique\u00a0\u00bb. J\u2019ai ainsi pass\u00e9 des centaines d\u2019heures \u00e0 \u00e9tudier les preuves les plus probantes sur le sujet avec l\u2019aide de chirurgiens, de kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, de chercheurs et de cliniciens experts. J\u2019ai d\u00e9couvert que la culture occidentale \u00e9tait influenc\u00e9e par un discours unilat\u00e9ral pr\u00e9sentant la chirurgie du LCA comme le meilleur premier choix\u00a0; ce discours \u00e9tant bas\u00e9 sur d\u2019anciens paradigmes patho-anatomiques bio-plausibles, et pouss\u00e9 par une ru\u00e9e vers l\u2019or mondiale repr\u00e9sentant plusieurs milliards de dollars par an et perp\u00e9tuellement financ\u00e9e par les gouvernements, les compagnies d’assurance priv\u00e9es et les secteurs hospitaliers priv\u00e9s, rel\u00e9guant les patients et les meilleures preuves scientifiques au second plan (2).<\/p>\n
Depuis lors, le LCA a pris \u00e9norm\u00e9ment d\u2019importance dans ma pratique, puisque j\u2019ai pu voir des milliers de ruptures compl\u00e8tes prises en charge sans chirurgie, dont des patients qui sont retourn\u00e9s \u00e0 des hauts niveaux d\u2019activit\u00e9s de pivots, de sauts, et de changements de direction.<\/p>\n
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Les ruptures du LCA peuvent-elles gu\u00e9rir\u00a0?<\/strong><\/p>\n Au cours des trois derni\u00e8res ann\u00e9es, mon approche de prise en charge a connu un tournant, en raison d’une prise de conscience croissante de la capacit\u00e9 de gu\u00e9rison des ruptures du LCA. Je vois r\u00e9guli\u00e8rement des ruptures compl\u00e8tes gu\u00e9rir, avec confirmation par IRM. Il s’agit pour moi d’un bouleversement dans le raisonnement clinique et la prise en charge des ruptures du LCA. Une recherche rapide sur Google sugg\u00e9rera directement que les ruptures du LCA ne gu\u00e9rissent jamais, que le ligamentest mal irrigu\u00e9 et qu’une intervention chirurgicale est n\u00e9cessaire pour reprendre le sport.<\/p>\n De nouvelles enqu\u00eates ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que le contenu de la publicit\u00e9 chirurgicale en ligne des groupes orthop\u00e9diques priv\u00e9s destin\u00e9e aux patients est souvent mensonger ou trompeur (3, 4), surestimant les avantages de la chirurgie et sous-estimant les inconv\u00e9nients (5), des appels ayant \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9s pour que les organismes de r\u00e9glementation interviennent. On devrait se demander o\u00f9 s’arr\u00eatera l’obsession de l’exp\u00e9rimentation en mati\u00e8re de ligamentoplastie, avec par exemple la mise en avant de tendons de kangourou et de nanoparticules d’or (6, 7).<\/p>\n Une revue syst\u00e9matique a montr\u00e9 que les ruptures compl\u00e8tes du LCA PEUVENT gu\u00e9rir, avec des strat\u00e9gies de prise en charge incluant le port d\u2019attelle, la r\u00e9\u00e9ducation et le renforcement, voire aucune prise en charge (8, 9). En renversant le poids de la preuve, les auteurs ont mis en \u00e9vidence le fait qu’il n\u2019existe aucune \u00e9tude de haute qualit\u00e9 montrant que le ligament ne peut pas gu\u00e9rir\u00a0! Lors d’un d\u00e9bat national sur la prise en charge des d\u00e9chirures du LCA auquel j’ai particip\u00e9 \u00e0 la fin de l’ann\u00e9e 2021, les kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, les chirurgiens chercheurs et les cliniciens experts ont convenu que les d\u00e9chirures du LCA pouvaient gu\u00e9rir. Des donn\u00e9es pilotes provenant d’Australie et publi\u00e9es en 2022 ont \u00e9t\u00e9 discut\u00e9es, avec plus de 90% des ruptures compl\u00e8tes du LCA gu\u00e9rissant gr\u00e2ce \u00e0 un nouveau protocole de contention, permettant un retour au sport sur le long terme.<\/p>\n L’\u00e9tude novatrice KANON a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que 58 % de ceux qui n’ont pas opt\u00e9 pour la chirurgie avaient une cicatrisation prouv\u00e9e par IRM apr\u00e8s 5 ans de suivi (10). Des taux de cicatrisation \u00e9lev\u00e9s ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9s dans les ruptures partielles avec l’utilisation d’un protocole de contention (11). Le LCA normalis\u00e9, anatomique, partiel, allong\u00e9 et non anatomique (comme les faisceaux proximaux du LCA s’attachant au LCP) sont tous des types possibles de cicatrisation (12, 13, 14). Le chirurgien orthop\u00e9dique Andrea Ferretti a d\u00e9clar\u00e9 que le \u00ab LCA est pourvu d’un syst\u00e8me sanguin riche en vaisseaux et en anastomoses, fournissant un approvisionnement ad\u00e9quat \u00e0 tous les types et sites de d\u00e9chirures\u00a0\u00bb, d’autres ayant r\u00e9cemment sugg\u00e9r\u00e9 une augmentation de l’approvisionnement en sang \u00e0 la suite d’une blessure au LCA (15, 16).<\/p>\n <\/p>\n Prise de d\u00e9cision partag\u00e9e<\/strong><\/p>\n La prise de d\u00e9cision partag\u00e9e est essentielle ici (17), ce qui signifie que les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s que leur d\u00e9chirure du LCA peut ou non gu\u00e9rir dans le cadre de leurs options de traitement, m\u00eame si je crains que ce ne soit encore qu\u2019une utopie dans notre \u00e8re de \u00ab\u00a0m\u00e9decine fond\u00e9e apr\u00e8s les preuves\u00a0\u00bb (18, 19). En 2021, une de mes patientes a vu un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste qui l’a inform\u00e9e qu’une \u00ab\u00a0bombe avait explos\u00e9 dans son genou\u00a0\u00bb, que son \u00ab\u00a0genou avait explos\u00e9\u00a0\u00bb et que sa \u00ab\u00a0seule option et solution \u00e9tait la chirurgie\u00a0\u00bb : elle souffrait d’une d\u00e9chirure partielle du ligament crois\u00e9 ant\u00e9rieur – un vrai nocebo.<\/p>\n Comme on pouvait s’y attendre, elle a fondu en larmes et a pris rendez-vous pour une reconstruction la semaine suivante, sous contrainte de la peur. Par hasard, elle a pu entrer en contact avec moi, nous avons commenc\u00e9 un protocole de stabilisation, avec une IRM de suivi montrant une cicatrisation presque intacte du ligament ; elle est retourn\u00e9e au football semi-professionnel sans op\u00e9ration et, apr\u00e8s un suivi \u00e0 long terme, elle est incroyablement satisfaite de sa d\u00e9cision d’avoir attendu et pu examiner ses options.<\/p>\n Figure 1\u00a0: patient de 28 ans pr\u00e9sentant une l\u00e9sion du LCA avec une IRM \u00e0 une semaine, et suivi \u00e0 long terme (Park et al<\/em>. 2021)<\/p>\n D’apr\u00e8s mon exp\u00e9rience, la plupart des patients ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d’un processus objectif de prise de d\u00e9cision partag\u00e9e. Cela demande du temps (plus qu’une consultation de 15 minutes), de l’attention, de l’empathie et l’autonomisation des patients avec les meilleures recommandations actuelles, des aides \u00e9ducatives, des infographies et des ressources (20, 4). La communication doit \u00eatre calme, impartiale et honn\u00eate, et les risques, les inconv\u00e9nients et les avantages potentiels de toutes les options th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre clairement expos\u00e9s. Une \u00e9tude de cohorte \u00e0 long terme de niveau 2 a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 des taux incroyablement \u00e9lev\u00e9s de nouvelles l\u00e9sions du genou, deux patients op\u00e9r\u00e9s sur trois subissant d’autres l\u00e9sions apr\u00e8s avoir repris le sport (2) ; ces types de patients \u00e9tant souvent amen\u00e9s \u00e0 croire que la chirurgie est un \u00ab billet \u00e0 sens unique\u00a0\u00bb pour reprendre le sport (22).<\/p>\n Les \u00e9tudes de mauvaise qualit\u00e9 m\u00e9thodologique, qui comparent r\u00e9trospectivement la ligamentoplastie et la r\u00e9\u00e9ducation \u00e0 des groupes t\u00e9moins non contr\u00f4l\u00e9s ou absents, et les th\u00e9ories m\u00e9canistes telles que \u00ab un LCA greff\u00e9 agit comme un LCA normal\u00a0\u00bb ne peuvent pas \u00eatre utilis\u00e9es pour justifier une reconstruction pr\u00e9coce (23). Une id\u00e9e fausse tr\u00e8s r\u00e9pandue est que la reconstruction du LCA permet d’\u00e9viter des taux plus \u00e9lev\u00e9s de d\u00e9chirures m\u00e9niscales par rapport \u00e0 une prise en charge non chirurgicale (24). Cependant, ces preuves sont consid\u00e9r\u00e9es comme trop faibles pour guider les d\u00e9cisions de traitement chirurgical (25). L’\u00e9tude KANON et maintenant l’\u00e9tude de contr\u00f4le randomis\u00e9e COMPARE ont montr\u00e9 des taux de d\u00e9chirures m\u00e9niscales similaires au fil du temps, COMPARE montrant en fait une probabilit\u00e9 de subir une chirurgie m\u00e9niscale future plus importante chez les patients op\u00e9r\u00e9s du LCA (26, 27).<\/p>\n <\/p>\n Qui doit \u00eatre op\u00e9r\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n Nous devons informer tous les patients que les donn\u00e9es les plus empiriques ne montrent aucun avantage suppl\u00e9mentaire de la reconstruction du LCA, de la m\u00e9niscectomie ou de la r\u00e9paration m\u00e9niscale par rapport \u00e0 la r\u00e9\u00e9ducation seule pour les patients souffrant de l\u00e9sions du genou, aucune \u00e9tude de haute qualit\u00e9 ne prouvant la sup\u00e9riorit\u00e9 de ces techniques par rapport \u00e0 la th\u00e9rapie par l’exercice ou \u00e0 la chirurgie placebo (28). Un professeur de chirurgie orthop\u00e9dique m’a confi\u00e9 qu’il disait aux patients souffrant de l\u00e9sions du LCA et du m\u00e9nisque \u00ab d’aller faire 6 \u00e0 12 mois de r\u00e9\u00e9ducation du genou\u00a0\u00bb et qu’il les \u00ab op\u00e9rerait ensuite s’ils n’\u00e9taient pas satisfaits\u00a0\u00bb parce qu’il \u00ab ne peut pas leur promettre que leur genou sera meilleur \u00e0 long terme s’il a \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9 t\u00f4t\u00a0\u00bb.<\/p>\n Cela ne veut pas dire que la ligamentoplastie n’est pas une option viable pour les patients qui pr\u00e9sentent des \u00e9pisodes r\u00e9currents d’instabilit\u00e9 s\u00e9v\u00e8re, malgr\u00e9 un protocole de stabilisation de haute qualit\u00e9 administr\u00e9 pr\u00e9cocement. J’ai r\u00e9it\u00e9r\u00e9 ce point lors d’interviews dans les m\u00e9dias, et j’ai un r\u00e9seau coll\u00e9gial de chirurgiens orthop\u00e9distes avec lesquels je collabore et partage des points communs dans la gestion des douleurs et des blessures musculo-squelettiques.<\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n