{"id":3547,"date":"2020-11-07T07:30:23","date_gmt":"2020-11-07T07:30:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/blog\/"},"modified":"2021-06-14T11:57:26","modified_gmt":"2021-06-14T11:57:26","slug":"plus-besoin-de-chirurgie-du-lca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/blog\/plus-besoin-de-chirurgie-du-lca\/","title":{"rendered":"Plus besoin de chirurgie du LCA ?"},"content":{"rendered":"

Quelles preuves avons-nous pour informer notre patient sur la prise en charge chirurgicale ou non chirurgicale d’une l\u00e9sion du LCA ?<\/h4>\n

La meilleure fa\u00e7on pour les cliniciens qui nous lisent de r\u00e9pondre \u00e0 une question sp\u00e9cifique comme celle-ci est d’utiliser les revues syst\u00e9matiques et m\u00e9ta-analyses, qui vont \u00e9valuer avec le plus haut niveau de preuves empiriques les effets des interventions (Travers et al 2019). L’analyse de la litt\u00e9rature r\u00e9cente montre des r\u00e9sultats similaires aussi bien dans le groupe chirurgical que non chirurgical en ce qui concerne la douleur, les sympt\u00f4mes, la fonction, la reprise au niveau sportif ant\u00e9rieur, la qualit\u00e9 de vie, le taux cons\u00e9cutif de d\u00e9chirures m\u00e9niscales et de chirurgie, la pr\u00e9valence \u00e0 la radiographie d’arthrose de genou (Smith et al 2014, Delinc\u00e9 and Ghafil 2012, Monk et al 2016).<\/p>\n

Nous savons que les essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s (ERC) sont le design d’\u00e9tude le plus optimal pour la douleur et les blessures musculosquelettiques lorsque l’on compare l’efficacit\u00e9 de la th\u00e9rapie par l’exercice \u00e0 celles de proc\u00e9dures chirurgicales non vitales. Id\u00e9alement, lorsque l’on teste ces interventions, on devrait avoir une partie chirurgie placebo, \u00e9tant donn\u00e9 que des chirurgies \u00e9lectives du genou, de l’\u00e9paule et du coude n’ont pas montr\u00e9 de sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au placebo (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak and Murrell 2018). Cela reste \u00e0 d\u00e9montrer dans la chirurgie du genou, les cliniciens se doivent donc d’\u00eatre sceptiques, d’ avoir un esprit critique, et\u00a0 d’ examiner attentivement toute option chirurgicale dont il manque encore des \u00e9tudes contre placebo (Zadro et al 2019).<\/p>\n

Il est presque inimaginable qu’une \u00e9tude r\u00e9cente par Kay et al 2017 r\u00e9v\u00e8le que seulement 1 essai sur 412 essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s compare la plastie du LCA (pLCA) \u00e0 une r\u00e9\u00e9ducation structur\u00e9e dans la l\u00e9sion aig\u00fce du LCA, toutes les autres \u00e9tudes comparant globalement entre elles diverses chirurgies du LCA et types de greffes (Culvenor and Barton 2018). Ce fameux ECR, le KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment)<\/em> mis en place par Frobell et ses coll\u00e8gues (2013) arrivent \u00e0 la conclusion suivante : ‘nos r\u00e9sultats devraient encourager les cliniciens et les patients adultes jeunes et actifs \u00e0 consid\u00e9rer la r\u00e9\u00e9ducation comme le traitement de premi\u00e8re intention apr\u00e8s une l\u00e9sion aig\u00fce du LCA’. \u00c9tant donn\u00e9 les tendances culturelles de la soci\u00e9t\u00e9 occidentale en ce moment, c’est une pens\u00e9e plut\u00f4t lib\u00e9ratrice, pleine d’espoir et r\u00e9volutionnaire !<\/p>\n

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Pourquoi tant de kin\u00e9sith\u00e9rapeutes et athl\u00e8tes pensent-ils que la chirurgie est n\u00e9cessaire apr\u00e8s une rupture du LCA ?<\/h4>\n

C’est une tr\u00e8s bonne question dont la r\u00e9ponse est multidimensionnelle, elle pourrait d’ailleurs faire l’objet d’une th\u00e8se de doctorat! Pour moi, il a trois facteurs dans cette id\u00e9ologie : les croyances autour du ligament lui-m\u00eame, nos mod\u00e8les de sant\u00e9 actuels et les m\u00e9dias grand public.<\/p>\n

Notre compr\u00e9hension de la l\u00e9sion du LCA a \u00e9volu\u00e9. Elle est pass\u00e9e de l’id\u00e9e que ‘le boulot du LCA c’est d’anatomiquement faire X,Y et Z alors essayons de r\u00e9pliquer \u00e7a chirurgicalement’ \u00e0 ‘qu’est-ce que les meilleures \u00e9tudes montrent quand on compare deux groupes avec d’un c\u00f4t\u00e9 la reconstruction du ligament et la r\u00e9\u00e9ducation, et d’un autre la mise en place de kin\u00e9sith\u00e9rapie et d’exercices seuls? Donc dans notre effort de ‘recr\u00e9er’ un ligament, une industrie mondiale de plusieurs millions de dollars a \u00e9merg\u00e9, et des \u00e9tudes de la meilleure rigueur m\u00e9thodologique possible remettent en question ce que l’on pensait.<\/p>\n

Il a \u00e9t\u00e9 th\u00e9oris\u00e9 que la pLCA pr\u00e9venait l’apparition d’arthrose et des l\u00e9sions m\u00e9niscales futures en comparaison au renforcement musculaire isol\u00e9, progressif, fonctionnel, et individualis\u00e9. On r\u00e9alise maintenant que c’est une id\u00e9e fausse non \u00e9tay\u00e9e par la science de bonne qualit\u00e9. Il est d’ailleurs sugg\u00e9r\u00e9 maintenant que la pLCA pourrait en r\u00e9alit\u00e9 augmenter le risque d’arthrose (Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Des \u00e9tudes montrent dor\u00e9navant que si on n’y touche pas, le LCA peut se cicatriser (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) malgr\u00e9 des croyances pass\u00e9es qui disaient que c’\u00e9tait impossible \u00e0 cause de l’absence de formation d’un caillot sanguin.<\/p>\n

En Australie tout du moins, o\u00f9 nous avons le plus haut taux de plastie au monde (Zbrojkiewicz, Vertullo and Grayson 2018), tous nos mod\u00e8les de sant\u00e9 publique ou priv\u00e9e sont configur\u00e9s pour acc\u00e9l\u00e9rer et financer l’IRM pr\u00e9cocement, une opinion chirurgicale et une chirurgie t\u00f4t dans la prise en charge. La kin\u00e9sith\u00e9rapie et l’exercice comme ‘traitement et gestion’ de la l\u00e9sion du LCA ne sont pas mis en avant en soins courants, ni financ\u00e9s, ni recommand\u00e9s par les syst\u00e8mes gouvernementaux ou les compagnies d’assurance priv\u00e9es. Les cliniciens et les patients ne sont donc pas au courant de la qualit\u00e9 de la recherche pour l’intervention qu’ils vont avoir.<\/p>\n

Lorsqu’un joueur se blesse au genou sur le terrain, les m\u00e9dias grand public prennent un malin plaisir \u00e0 d\u00e9peindre une image alarmiste et d\u00e9vastatrice de la situation, les commentateurs craignant bien souvent ‘le pire’. Il est par la suite suppos\u00e9 que l’athl\u00e8te s’est bless\u00e9 au niveau du LCA et n\u00e9cessitera une chirurgie qui le gardera en dehors du terrain pendant 9 \u00e0 12 mois. C’est une image fausse qui doit \u00eatre remplac\u00e9e par une explication rationnelle des donn\u00e9es substantielles et on doit encourager les joueurs (et la population g\u00e9n\u00e9rale) \u00e0 penser que beaucoup peuvent rester fonctionnels \u00e0 haut niveau sans avoir besoin de chirurgie invasive.<\/p>\n

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D’apr\u00e8s la recherche, quelle est la meilleure prise en charge d’une rupture du LCA ?<\/h4>\n

\u00c9tant donn\u00e9 le manque d’\u00e9tudes de bonne qualit\u00e9 montrant les b\u00e9n\u00e9fices additionnels de la plastie du LCA sur la kin\u00e9sith\u00e9rapie et les exercices, les auteurs soulignement maintenant que ‘l’on commence \u00e0 r\u00e9aliser que les athl\u00e8tes sont peut-\u00eatre trop pris en charge chirurgicalement, et pas assez en r\u00e9\u00e9ducation’ (Grindem, Arundale and Ardern 2018).<\/p>\n

Une autre analyse par Filbay et al (2017) de l’essai KANON montre que les patients ayant re\u00e7u une pLCA ont un pronostic plus mauvais sur de multiples domaines en comparaison avec les groupes non chirurgicaux et chirurgie retard\u00e9e, souffrant d’un ‘second traumatisme’ des suites du per\u00e7age chirurgical des structures intra-articulaires, de la p\u00e9riode d’inflammation prolong\u00e9e des articulations et de l’alt\u00e9ration de la mise en charge (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).<\/p>\n

Nous devons prendre le temps d’\u00e9duquer nos patients apr\u00e8s une l\u00e9sion du LCA sur ces preuves scientifiques par le biais d’un processus de d\u00e9cision partag\u00e9, soulignant l’importance du concept d’engagement et d’adh\u00e9sion \u00e0 une r\u00e9\u00e9ducation progressive, compl\u00e8te et sur le long terme avec des exercices de pr\u00e9vention maintenus m\u00eame apr\u00e8s la reprise du sport. Nous devons nous opposer avec v\u00e9h\u00e9mence contre l’id\u00e9e que la chirurgie du LCA est une solution miracle (Zadro and Pappas 2018), mettre en avant les nombreux avantages de commencer la r\u00e9\u00e9ducation imm\u00e9diatement pour id\u00e9alement 3 \u00e0 6 mois, ce qui a d’ailleurs \u00e9t\u00e9 appel\u00e9 ‘la meilleure pratique au monde’ (Rooney 2018). L’id\u00e9e essentielle c’est que pour beaucoup de patients actifs, la gestion non chirurgicale est une solution continue et permanente qui s’inscrit dans la dur\u00e9e.<\/p>\n

\u00c0 quoi devrait ressembler le processus de r\u00e9\u00e9ducation dans la gestion non chirurgicale ? Est-ce la m\u00eame qu’apr\u00e8s une plastie du LCA ?<\/h4>\n

Le processus de r\u00e9\u00e9ducation est vraiment tr\u00e8s similaire, m\u00eame si la prise de d\u00e9cision concernant les diff\u00e9rentes p\u00e9riodes de r\u00e9\u00e9ducation est suppos\u00e9e plus rapide, \u00e9tant donn\u00e9 qu’il n’y a pas besoin de r\u00e9cup\u00e9rer d’une chirurgie, ou de surveiller une greffe. Les tests statiques en d\u00e9charge pour \u00e9valuer la stabilit\u00e9 comme le pivot-shift test<\/em> ou le Lachman sont moins pertinents, car il est maintenant bien connu qu’il y a une faible corr\u00e9lation entre ces tests et les capacit\u00e9s fonctionnelles (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).<\/p>\n

J’aime bien utiliser des questionnaires comme l’IKDC et le KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) pour l’\u00e9valuation initiale de la fonction du genou et la version courte du \u00d6rebro<\/em> Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire<\/em> (Linton et al 2011) pour \u00e9valuer les risques psychologiques ou la Tampa Scale of Kinesiophobia<\/em> (Miller et al 1991) pour analyser la pr\u00e9sence de peur-\u00e9vitement.<\/p>\n

Il est important d’exposer au patient les diff\u00e9rentes \u00e9tapes attendues du programme et les crit\u00e8res de progression, id\u00e9alement sous forme verbale et \u00e9crite dans le plan de traitement. La prise en charge initiale consiste \u00e0 r\u00e9duire la douleur et le gonflement tout en am\u00e9liorant les amplitudes, la force musculaire, la fonction et les sch\u00e9mas de mouvement.<\/p>\n

L’\u00e9tape finale de la kin\u00e9sith\u00e9rapie dans le but de la reprise du sport comporte une \u00e9valuation des performances sportives (ex. l’acc\u00e9l\u00e9ration, la souplesse, la coordination, l’\u00e9quilibre, l’endurance et les comp\u00e9tences sp\u00e9cifiques au sport) et l’\u00e9valuation de l’aptitude psychologique (Filbay and Grindem 2019). Apr\u00e8s une reprise r\u00e9ussie du sport, des sessions \u00ab boost \u00bb de suivi peuvent \u00eatre programm\u00e9es p\u00e9riodiquement pour encourager l’observance continue avec des exercices pr\u00e9ventifs (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). J’encourage aussi les patients \u00e0 partager leur ‘success story’ avec des amis, la famille, des coll\u00e8gues et sur les r\u00e9seaux sociaux, pour que la population g\u00e9n\u00e9rale puisse b\u00e9n\u00e9ficier de ces messages positifs !<\/p>\n

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Peut-on reprendre les sports avec pivots rotatoires sans chirurgie ? As-tu de bons exemples chez les athl\u00e8tes de haut niveau ?<\/h4>\n

Absolument. Il est important que le lecteur sache que ne pas pouvoir reprendre des sports avec pivots\/changements de direction avec une d\u00e9ficience du LCA est une th\u00e9orie fallacieuse bas\u00e9e sur une simple possibilit\u00e9 biologique. Il existe pl\u00e9thore d’articles revus par les pairs montrant que la reprise de ce type de sport est r\u00e9alisable et sure pour beaucoup de patients (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Il n’existe d’ailleurs aucune \u00e9tude, bas\u00e9e sur l’\u00e9valuation de groupes, qui montre que vous ne pouvez pas reprendre les sports de torsion sans LCA. Par le biais d’un intense renforcement, d’un contr\u00f4le neuromusculaire, d’\u00e9quilibre et d\u2019entra\u00eenement sp\u00e9cifique au sport, votre syst\u00e8me musculosquelettique peut \u00eatre plus que suffisant pour compenser la laxit\u00e9 ligamentaire, rendant le ligament essentiellement superflu.<\/p>\n

Les \u00e9tudes chez des athl\u00e8tes professionnels qui comparent la kin\u00e9sith\u00e9rapie seule \u00e0 la chirurgie plus kin\u00e9sith\u00e9rapie n’ont en r\u00e9alit\u00e9 pas montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fices en faveur du groupe chirurgie. Une \u00e9tude prospective su\u00e9doise datant des ann\u00e9es 90 n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence significative en ce qui concerne les taux de reprise du sport et d’arthrose chez des footballeurs professionnels (Roos et al. 1995), m\u00eames r\u00e9sultats dans une \u00e9tude de comparaison par groupe de Myklebust in 2003 chez des handballeurs professionnels europ\u00e9ens. Van Yperen et al. (2018) ont compar\u00e9 50 athl\u00e8tes de haut niveau et n’ont trouv\u00e9 aucune diff\u00e9rence entre les groupes en ce qui concerne le taux de m\u00e9niscectomie, d’arthrose \u00e0 la radiographie, et des crit\u00e8res fonctionnels au suivi \u00e0 20 ans.<\/p>\n

Le cas le plus c\u00e9l\u00e8bre d’un traitement sans chirurgie est celui d’un joueur anglais de Premier League qui a repris le sport sans chirurgie en 8 semaines suite \u00e0 une rupture compl\u00e8te du LCA et n’a pas eu de probl\u00e8mes pendant longtemps (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Il y en a bien d’autres qui ont \u00e9t\u00e9 des champions dans leur sport \u00e0 haut niveau comme dans la NBA, la NFL, la Major league Baseball, mais DeJuan Blair reste tout de m\u00eame l’un de mes pr\u00e9f\u00e9r\u00e9s : il a r\u00e9ussi a jou\u00e9 en NBA pour les San Antonio Spurs pendant de multiples saisons sans LCA dans aucun de ses deux genoux !<\/p>\n

Quelles sont les variables cl\u00e9s qui peuvent nous aider \u00e0 pr\u00e9dire qui pourra r\u00e9ussir une prise en charge non chirurgicale ?<\/h4>\n

Les avis sont partag\u00e9s sur comment pr\u00e9dire si quelqu’un a besoin de cette plastie non indispensable \u2013 nous ne savons pas s’il s’agit de tendances culturelles, du cheminement au sein d’un syst\u00e8me de sant\u00e9, des croyances\/peurs\/pr\u00e9f\u00e9rences du clinicien ou du patient\/des parents\/du club de sport, un manque d’engagement \u00e0 la r\u00e9\u00e9ducation ou une vraie raison physiopathologique d’un genou qui l\u00e2che ayant comme cons\u00e9quences une douleur persistante et un gonflement malgr\u00e9 une r\u00e9\u00e9ducation de bonne qualit\u00e9, intense, structur\u00e9e et progressive.<\/p>\n

Les algorithmes traditionnels ont \u00e9t\u00e9 biais\u00e9s en faveur d’une pLCA pr\u00e9coce, les \u00e9l\u00e9ments comme la r\u00e9\u00e9ducation progressive et intense au-del\u00e0 d’une dur\u00e9e trop limit\u00e9e, les sch\u00e9mas de mouvement, l’aspect psychologique de la peur-\u00e9vitement n’ont jamais \u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment pris en consid\u00e9ration (Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Beaucoup de patients qui qualifieraient pour l’approche non chirurgicale d\u00e9cident tout de m\u00eame de se faire op\u00e9rer (Hurd et al 2008), et beaucoup de personnes qui initialement ne pouvaient pas b\u00e9n\u00e9ficier d’une telle approche finissent par pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier d’une approche conservatrice si suffisamment de temps leur est donn\u00e9! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).<\/p>\n

En se basant sur l’essai KANON, les facteurs psychologiques comme une pr\u00e9f\u00e9rence pr\u00e9existante, des croyances et un manque de motivation pour la r\u00e9\u00e9ducation et l’exercice \u00e9taient les raisons principales qui expliquent le choix des patients de se faire op\u00e9rer (Thorstensson et al 2009), la performance physique du quadriceps et les hop tests \u00e9tant des facteurs cl\u00e9s de r\u00e9ussite (Ericcson et al 2013) dans tous les groupes. Choisir de ne pas se faire op\u00e9rer et opter pour une th\u00e9rapie par l’exercice seul est aussi un facteur pronostique d’une diminution des sympt\u00f4mes au genou au suivi \u00e0 5 ans (Filbay et al 2017).<\/p>\n

Comment abordes-tu les troubles psychologiques potentiels suite \u00e0 une rupture du LCA pour ceux qui choisissent l’option non-chirurgicale ?<\/h4>\n

Encore une fois, c’est une excellente question avec une myriade de sujets potentiels \u00e0 couvrir ! Dans notre examen subjectif, nous avons besoin de collecter des informations au moins de mani\u00e8re sommaire sur les croyances du patient sur les options de traitement, ses attentes, ses objectifs \u00e0 court et \u00e0 long terme, des consid\u00e9rations sociales, ses peurs et motivations (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry and Sole 2017). J’ai d’ailleurs \u00e9crit sur ces questions de d\u00e9pistage autour de ces \u00e9l\u00e9ments (Richardson 2018).<\/p>\n

Dans l’examen physique, j’observe les manifestations de peur-\u00e9vitement sur les sch\u00e9mas de mouvement au niveau du membre affect\u00e9 : sid\u00e9ration, surpr\u00e9paration au mouvement, co-contraction excessive des ischio-jambiers et du quadriceps et une d\u00e9charge disproportionn\u00e9e du genou (Hartigan et al 2013). J’essaie ensuite de corriger cela avec des consignes verbales et tactiles, de rassurer le patient et lui demander de changer ces strat\u00e9gies de contr\u00f4le moteur inad\u00e9quates, ce qui j’esp\u00e8re m\u00e8nera \u00e0 une augmentation de la qualit\u00e9 du mouvement et des amplitudes pendant l’\u00e9valuation des t\u00e2ches fonctionnelles et r\u00e9duira la douleur.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Quelles preuves avons-nous pour informer notre patient sur la prise en charge chirurgicale ou non chirurgicale d’une l\u00e9sion du LCA ? La meilleure fa\u00e7on pour…<\/p>\n","protected":false},"author":24796,"featured_media":3593,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[451],"tags":[462,461],"class_list":["post-3547","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-genou","tag-chirurgie","tag-lca"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3547","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/24796"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3547"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3547\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3591,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3547\/revisions\/3591"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3593"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3547"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3547"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.physio-network.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3547"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}