La parte 1 di queste 2 parti esplorava la diagnosi differenziale in caso di dolore radicolare<\/a>. In quel blog abbiamo considerato la valutazione, la patofisiologia e le cause\/rischi legate a questa problematica. E\u2019 importante sottolineare che il trattamento e la gestione dei pazienti con dolore radicolare inizia nel momento in cui incontrate il paziente e non al termine della valutazione.<\/p>\n Attraverso una accurata valutazione, ascoltando, entrando in empatia e provando a comprendere la loro esperienza, avete creato le basi per una forte relazione terapeutica. La creazione di un ambiente sicuro e non pregiudizievole risulta essere terapeutico per il paziente ed essenziale per la creazione di una relazione di fiducia. Una volta che la valutazione terapeutica \u00e8 completata, si pu\u00f2 successivamente continuare trattando la persona, e non \u201csolamente\u201d il nervo sciatico.<\/p>\n <\/p>\n L\u2019educazione ha un ruolo cruciale nella gestione del dolore radicolare. L\u2019educazione pu\u00f2 includere consigli riguardo la diagnosi, prognosi, opzioni di trattamento, riduzione dei fattori aggravanti, modificazione dei fattori in rischio, credenze o ansie presenti. Le aspettative riguardanti la prognosi, solitamente favorevole, possono essere settate in maniera ottimistica ma anche realistica. Gli studi hanno riportato che almeno un terzo dei pazienti sviluppa dolore e disabilit\u00e0 persistenti con una durata media di 1-4 anni (3).<\/p>\n <\/p>\n In un recente studio, i pazienti credevano che la compressione meccanica fosse l’unica causa del loro dolore e che la chirurgia fosse “l’unica soluzione” (1). \u00c8 quindi fondamentale che i professionisti spieghino il dolore radicolare in modo individualizzato rispetto al paziente. Ci\u00f2 pu\u00f2 comportare l’uso di un linguaggio e\/o terminologia come ad esempio: la radice del nervo che diventa “costretta”, infiammata e sensibile.Se un paziente ha fatto un esame alla schiena ed \u00e8 preoccupato dei risultati di quest\u2019ultimo, risulta essere utile dare loro una spiegazione comprensibile. I pazienti potrebbero essere rassicurati nel sentirsi dire che pi\u00f9 il bulging discale \u00e8 grande, pi\u00f9 alta \u00e8 la probabilit\u00e0 che venga riassorbito e che il dolore ancora presente dopo il riassorbimento sia dovuto all\u2019aumentata sensitivit\u00e0 del nervo (4).<\/p>\n Inoltre pu\u00f2 essere utile chiedere al paziente di spiegarci quello che hanno capito del loro problema alla schiena (es. \u201cThe Kieran O\u2019 Sullivan Test\u201d) cos\u00ec da poter risolvere possibili incomprensioni.<\/p>\n Per saperne di pi\u00f9 su come parlare ai pazienti ed aiutarli a comprendere il loro dolore, guarda la Masterclass di Tom Jesson riguardante la valutazione e gestione del dolore radicolare<\/a>.<\/p>\n <\/p>\n La definizione degli obiettivi con i pazienti \u00e8 essenziale per dare una direzione al percorso terapeutico. Gli obiettivi dovrebbero essere specifici rispetto all\u2019individuo e potrebbero differire a seconda della natura del dolore (acuto o cronico). Se la persona sta soffrendo di sintomi persistenti, potrebbe essere utile settare obiettivi che per lui hanno valore e vivere dunque una vita con significato nonostante il dolore, invece di continuare a ricercare una cura. Gli obiettivi di autogestione dovrebbero essere sempre discussi con i pazienti e l\u2019esercizio in questo caso pu\u00f2 essere una componente importante.<\/p>\n <\/p>\n La maggior parte della ricerca sul dolore radicolare analizza la stabilizzazione spinale, il controllo motorio o la gestione del tessuto neurale (5). La gestione del tessuto neurale si focalizza sulla meccano-sensitivit\u00e0 includendo scorrimenti e tensionamenti del tessuto neurale, i quali possono essere eseguiti indipendentemente o come terapia manuale. Gli esercizi di stabilizzazione spinale invece tipicamente coinvolgono i movimenti di McKenzie (direzione di movimento preferita dal paziente).<\/p>\n I trattamenti che hanno come obiettivo quello di migliorare il controllo motorio e ridurre la meccano-sensitivit\u00e0, sembrano essere migliori nel ridurre il dolore se comparati ad un trattamento minimale o all\u2019assenza di trattamento. L\u2019importanza clinica di questi benefici rimane comunque non pienamente chiara a causa della qualit\u00e0 variabile dei trials. Non ci sono evidenze che esercizi specifici siano superiori all\u2019esercizio generale, creando dunque difficolt\u00e0 nel fornire chiare raccomandazioni individualizzate (5). Ci\u00f2 nonostante, alcuni pazienti potrebbero reagire meglio ad alcuni interventi che enfatizzano l\u2019importanza di una cura individualizzata (3).<\/p>\n E\u2019 inoltre interessante osservare che ci sono alcune evidenze le quali suggeriscono che la fisioterapia non comporti maggior beneficio al dolore radicolare se comparata a trattamenti quali l\u2019ibuprofene e la cura da parte del medico di base (4). Alcune tecniche come le trazioni sono spesso \u201cvendute\u201d sostendendo che la trazione applicata alla vertebra pu\u00f2 incrementare l\u2019altezza vertebrale permettendo un guadagno in spazio per il disco e dunque facilitando un riassorbimento. Una revisione Cochrane ha mostrato l\u2019assenza di beneficio della trazione da sola o in combinazione con altri trattamenti per quanto riguarda l\u2019intensit\u00e0 del dolore, lo stato funzionale ed il ritorno al lavoro (5).<\/p>\n In alcuni casi pu\u00f2 essere utile andare con gradualit\u00e0\u2026 e semplici periodi di riposo possono essere raccomandati come forma di terapia (6); questo non significa che i pazienti non debbano mai fare esercizio. L\u2019esercizio rappresenta un approcio sicuro per questi pazienti, i quali dovrebbero essere incoraggiati a restare attivi e mantenere il loro stato di salute generale, dolore permettendo. E\u2019 importante notare inoltre che la gestione tramite la fisioterapia include non solo la terapia manuale ma anche consigli riguardanti il ritorno al lavoro e l\u2019informazione al paziente sulle opzioni di tipo farmacologico (3).<\/p>\n <\/p>\n Per individualizzare la tua cura \u00e8 essenziale educare il tuo paziente riguardo le opzioni farmacologiche appropriate ed i loro effetti collaterali. Un recente articolo del BMJ raccomandava l\u2019utilizzo dei FANS e paracetamolo come prima linea di trattamento. Se questi dovessero essere inadeguati, farmaci antidepressivi (es. amitriptilina o duloxetina) potrebbero essere l\u2019opzione successiva pi\u00f9 appropriata (7). Potrebbe rivelarsi una sorpresa per alcuni non vedere raccomandato l\u2019utilizzo dei gabapentinoidi (es. gabapentin e pregabalin) dato il loro comune utilizzo e la loro reputazione come farmaci efficaci per il dolore neuropatico acuto. Le line guida NICE non raccomandano il loro utilizzo nella gestione della sciatica (8):<\/p>\n \u201cNon offrire gabapentinoidi, altri antiepilettici, corticosteroidi orali o benzodiazepine nella gestione della sciatica in quanto non c\u2019\u00e8 un\u2019adeguata evidenza riguardo I loro benefici e c\u2019\u00e8 invece evidenza di possibili effetti nocivi\u201d<\/p><\/blockquote>\n Questa conclusione si basa su evidenze di bassa qualit\u00e0. Come anche per le sopra menzionate evidenze in ambito fisioterapico, le evidenze di interesse farmacologico sono rappresentate da trials misti di qualit\u00e0 variabile. La fisioterapista Michelle Angus ha discusso qui<\/a> come i gabapentinoidi potrebbero non mostrare il loro effetto a causa dell\u2019eterogeneit\u00e0 dei gruppi, all\u2019interno dei quali alcuni dei soggetti potrebbero non avere dolore neuropatico.<\/p>\n Il meccanismo del dolore \u00e8 importante da considerare quando si prescrivono farmaci anti-neuropatici, in quanto esso \u00e8 differente nelle popolazioni con dolore acuto rispetto a quelle con dolore cronico. Ci sono evidenze che mostrano un limitato beneficio dei gabapentinoidi in pazienti che presentano veri sintomi neuropatici, come ad esempio la neuropatia diabetica o la nevralgia trigeminale (9). In assenza di evidenze di alta qualit\u00e0, potrebbe essere considerato estremo accantonare questi farmaci in caso di sintomi neuropatici severi. Per di pi\u00f9 i clinici dvrebbero utilizzare il loro giudizio clinico quando considerano di utilizzare I gabapentinoidi in quanto devono tener conto anche dei loro effetti collaterali ed educare il paziente riguardo le evidenze presenti.<\/p>\n Se la gestione conservativa caratterizzata da educazione, esercizio ed analgesia non migliora il dolore e la disabilit\u00e0, allora indirizzare il paziente ad uno specialista potrebbe essere consigliato (3).<\/p>\n <\/p>\n Le iniezioni epidurali con corticosteroidi (ESI) \u00e8 una delle procedure non chirurgiche pi\u00f9 comuni in caso di dolore radicolare lombo sacrale. L\u2019obiettivo \u00e8 iniettare I corticosteroidi direttamente nello spazio epidurale per migliorare il sintomo e la disabilit\u00e0 presente.<\/p>\n Il dolore radicolare pu\u00f2 essere una condizione debilitante e le line guida NICE raccomandano l\u2019ESI\/anestetici nelle fasi acute. Una recente revisione Cochrane ha concluso che le iniezioni epidurali di corticosteroidi erano \u201cleggermente pi\u00f9 efficaci rispetto al placebo per quanto riguarda il dolore alla gamba e la disabilit\u00e0 nel breve termine\u201d (10). Anche se gli effetti avversi sono lievi, anche gli effetti del trattamento lo sono e gli autori hanno concluso che gli ESI potrebbero non essere considerati clinicamente significativi da clinici e pazienti. Una revisione sistematica del 2020 ha concluso che gli ESI migliorano il dolore radicolare lombo sacrale a 3 e 6 mesi se comparati con la cura conservativa (11). L\u2019effetto non era per\u00f2 mantenuto nel lungo termine e non erano presenti differenze per quanto riguarda i miglioramenti della funzione.<\/p>\n Questo significa che dobbiamo rimuovere le iniezioni dalle nostre opzioni di trattamento? Basandosi sull\u2019evidenza di bassa qualit\u00e0 disponibile, potrebbe essere utile considerare queste opzioni ma informare i nostri pazienti riguardo la possibile bassa efficacia. E\u2019 importante notare che pi\u00f9 a lungo i sintomi persistono, pi\u00f9 bassa \u00e8 la probabilit\u00e0 che le iniezioni portino ad un beneficio nel paziente. Se un\u2019iniezione non ha migliorato il sintomo di una persona, non \u00e8 chiaro se il paziente beneficer\u00e0 o meno dell\u2019intervento.<\/p>\n <\/p>\n La microdiscectomia lombare \u00e8 la pi\u00f9 comune procedura chirurgica utilizzata per migliorare il sintomo in caso di irritazione o compressione della radice nervosa causata da un\u2019ernia discale. Anche se l\u2019evidenza \u00e8 povera, due revisioni sistematiche hanno mostrato che la chirurgia fornisce una rapida diminuzione del dolore e della disabilit\u00e0 a tre e sei mesi. Detto questo per\u00f2 i pazienti ancora riportavano moderato dolore e disabilit\u00e0 ad uno e due anni dalla chirurgia (12). A rafforzare ci\u00f2 fisioterapia e chirurgia sembrano fornire outcome simili nel lungo termine (13). Per alcuni individui per\u00f2 il sollievo nel breve termine risulta un aspetto importante da considerare e quindi la terapia pi\u00f9 appropriata va sempre considerata, anche per le fasi iniziali.<\/p>\nEducazione<\/strong><\/h4>\n
Spiegazione del dolore radicolare<\/strong><\/h4>\n
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<\/a><\/p>\nDefinizione degli obiettivi e consigli<\/strong><\/h4>\n
Exercise and Radicular Pain<\/strong><\/h4>\n
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<\/a><\/p>\nFarmaci<\/strong><\/h4>\n
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<\/a><\/p>\nIniezioni<\/strong><\/h4>\n
Chirurgia<\/strong><\/h4>\n
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<\/a><\/p>\n