{"id":62466,"date":"2023-05-04T09:22:41","date_gmt":"2023-05-04T09:22:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.physio-network.com\/it\/blog\/"},"modified":"2023-05-04T09:25:19","modified_gmt":"2023-05-04T09:25:19","slug":"i-miei-glutei-deboli-stanno-causando-il-mio-dolore-al-tendine-dachille","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/it\/blog\/i-miei-glutei-deboli-stanno-causando-il-mio-dolore-al-tendine-dachille\/","title":{"rendered":"I miei glutei “deboli” stanno causando il mio dolore al tendine d\u2019Achille?"},"content":{"rendered":"

Questo \u00e8 stato originariamente pubblicato sul blog del dottor Peter Malliaras<\/a> e condiviso qui con il suo permesso. \u00c8 stato scritto in collaborazione con lo studente di dottorato di Peter, Igor Sancho. \u00c8 stato suggerito da un’interessante discussione su Twitter riguardo al coinvolgimento della catena cinetica nel dolore del tendine d\u2019Achille (grazie anche a Tom Goom per questo).<\/strong><\/p>\n

A molti pazienti viene detto che hanno dei muscoli glutei deboli e scarsi e che sono la causa di tutto. Del loro dolore al tendine d’Achille, del mal di schiena e forse per questo la “debolezza” glutea \u00e8 la causa della loro generale insoddisfazione per la vita! Basta con la terapia, rafforza solo i tuoi glutei!<\/p>\n

La colpa \u00e8 dei glutei? Analizziamo la nostra domanda con maggiore spirito critico.<\/p>\n

Domanda 1: Sono sicuro che i glutei siano davvero “deboli”?<\/span><\/h3>\n

I muscoli deboli e forti sono difficili da definire. In questo contesto, mi riferisco agli scarsi risultati dei test clinici sui glutei, ad esempio i test di resistenza o di forza statica resistente o, talvolta, i test di attivazione, cio\u00e8 i comuni test clinici sui glutei. La questione se una persona \u00e8 veramente debole o se i suoi test sono scarsi riguarda l’affidabilit\u00e0 e la validit\u00e0.<\/p>\n

<\/h4>\n

 <\/p>\n

L’affidabilit\u00e0 consiste nel trovare lo stesso risultato in test ripetuti. \u00a0<\/strong><\/em><\/h4>\n

Prendiamo un test classico. Chiediamo a qualcuno di spingere il pi\u00f9 possibile contro la mano in abduzione e loro spingono molto debolmente. Significa che l\u2019abduzione \u00e8 debole? Se si ripete il test 30 secondi dopo, sar\u00e0 pi\u00f9 forte? \u00c8 molto probabile. I soggetti si sono riscaldati e hanno acquisito maggiore familiarit\u00e0 con il test. Forse hanno acquisito fiducia dopo aver capito che non faceva male come pensavano.<\/p>\n

Per ottenere l’affidabilit\u00e0, \u00e8 necessario considerare il riscaldamento, l’esecuzione di diverse prove, l’ordine in cui si svolge la valutazione clinica, ecc. Sono test difficili da rendere affidabili in laboratorio, figuriamoci in clinica quando il tempo \u00e8 limitato!<\/p>\n

La probabile variabilit\u00e0 casuale all’interno di una persona (ad esempio, oggi mi sento bene e quindi spinger\u00f2 di pi\u00f9), cos\u00ec come la variabilit\u00e0 sistemica (questa volta mi sento pi\u00f9 sicuro e quindi spinger\u00f2 di pi\u00f9) associata a questi test \u00e8 probabilmente enorme in un contesto clinico<\/strong>. In altre parole, l’errore di misurazione o slop \u00e8 piuttosto massiccio. Pertanto, dobbiamo accettare il fatto che abbiamo bisogno di risultati di test piuttosto scarsi per avere la certezza che ci sia qualcosa che non va. Questa \u00e8 una scoperta importante o inequivocabile.<\/strong><\/p>\n

<\/h4>\n

 <\/p>\n

La validit\u00e0 consiste nel misurare ci\u00f2 che pensiamo di misurare.<\/strong><\/em><\/h4>\n

I miei test clinici sui glutei misurano effettivamente la “forza” dei glutei? Se il mio test di forza degli abduttori dell’anca venisse confrontato con la forza massima espressa del mio dito mignolo, allora la stragrande maggioranza delle persone lo supererebbe ogni volta. \u00c8 affidabile, ma non misura la forza nel range corretto e quindi non \u00e8 una misura valida della forza dei glutei.<\/p>\n

Un altro esempio \u00e8 l’attivazione dei glutei nell\u2019esercizio del ponte su una gamba sola. Anche supponendo di poterla valutare in modo affidabile, ha qualche relazione con l’attivazione o la funzione dei glutei nella corsa? Secondo me \u00e8 molto bassa per la maggior parte delle persone. Ci\u00f2 significa che l’attivazione dei glutei nel ponte non \u00e8 una valutazione valida della funzione dei glutei nella corsa.<\/p>\n

Ognuno di noi ha le proprie ipotesi cliniche, ma si sa davvero poco di ci\u00f2 che molti test clinici sui glutei ci dicono in realt\u00e0. La mia semplice regola clinica \u00e8 quindi quella di non fare confusione e di preoccuparsi solo dei risultati pi\u00f9 importanti e inequivocabili. Confucio dice che chi non \u00e8 in grado di fare un ponte su una gamba sola non vincer\u00e0 nessuna gara di forza dei glutei.<\/p>\n

Ricordate anche che entrambi i lati possono essere interessati. Non possiamo basarci sulle differenze da lato a lato per capire se qualcuno ha un problema. Si tratta ancora una volta della nostra intuizione clinica (data la mancanza di prove nella maggior parte dei casi) su cosa dovrebbe essere testato. Quindi il concetto di concentrarsi su risultati importanti o inequivocabili<\/strong> diventa ancora pi\u00f9 importante.<\/p>\n

Domanda 2: La “debolezza dei glutei” pu\u00f2 essere risolta?<\/span><\/h3>\n

La maggior parte di noi concorda sul fatto che, con interventi di carico appropriati, la maggior parte delle persone possa ottenere miglioramenti nella capacit\u00e0 glutea, ad esempio nella generazione di forza, nella coppia, nella velocit\u00e0 di sviluppo della forza, ecc. Questa domanda \u00e8 probabilmente pi\u00f9 rilevante per altri deficit della cosiddetta catena cinetica che vengono comunemente presi in considerazione. Ad esempio, la cinematica dell’inclinazione pelvica anteriore nella corsa. A volte, se le ragioni sottostanti sono strutturali, non possono essere modificate. Valutate se ci\u00f2 che volete cambiare pu\u00f2 essere modificato. Scegliete le vostre battaglie.<\/p>\n\n

<\/h3>\n

Domanda 3: Se i glutei sono “deboli”, devo preoccuparmi?<\/span><\/h3>\n

Supponendo che crediamo ai risultati dei nostri test e che questi siano importanti e inequivocabili (domanda 1), e che siamo sicuri di poter fare qualcosa (domanda 2), quando dovremmo preoccuparci?<\/p>\n

La debolezza dei glutei \u00e8 quindi una causa del dolore al tendine d\u2019Achille? (la nostra domanda iniziale)<\/strong><\/em><\/p>\n

Se si ritiene che la debolezza dei glutei sia un fattore di rischio per il dolore al tendine d\u2019Achille, \u00e8 ovvio che si dovrebbero affrontare le problematiche dei glutei. Ma \u00e8 cos\u00ec? Il mio dottorando Igor Sancho ha appena completato una revisione sistematica che sintetizza i cambiamenti biomeccanici (cinematici, cinetici e neuromuscolari) durante la corsa tra i soggetti con TA (tendinopatia achillea) e i controlli – si veda la figura sottostante. Habets et al. 2017<\/a> hanno anche dimostrato che le persone con TA possono avere una ridotta produzione di coppia glutea. Due punti importanti di questa letteratura: primo = tutti i risultati provengono da studi trasversali, quindi \u00e8 molto probabile che si siano verificati dopo l’insorgenza del dolore. Secondo= gli studi non sono molti e devono essere sicuramente replicati, visto che il principio scientifico \u00e8 che “studi diversi spesso trovano cose diverse”. Nel complesso, queste prove sono finora limitate e non convincenti.<\/p>\n

\"single-image\"<\/p>\n

Ma un momento, non \u00e8 ovvio che la debolezza dei glutei possa portare ad un aumento del carico al tendine d\u2019Achille? Non ne sono cos\u00ec sicuro. Le forze del gluteo massimo sono relativamente basse rispetto a quelle dei vasti e del soleo, indipendentemente dalla velocit\u00e0 di corsa (si veda la figura sottostante che mostra i carichi corporei della forza da uno studio di modellazione di Dorn del 2012<\/a>). Quindi, forse, se i glutei non stanno sostenendo il peso di loro competenza ci sar\u00e0 una sottile ridistribuzione del carico, che potrebbe essere un problema per un tendine d’Achille molto sensibile a piccole variazioni di carico (ad esempio, un tendine pi\u00f9 vecchio o un tendine collegato ad un corpo che ha problemi ormonali o metabolici). L’ipotesi dell’articolazione adiacente \u00e8 pi\u00f9 facile da sostenere e pi\u00f9 comune in ambito clinico, come ad esempio il classico esempio del ginocchio dolorante o post-chirurgico che contribuisce alla tendinopatia del tendine d\u2019Achille o del gluteo.<\/p>\n

\"single-image\"<\/p>\n

Vale la pena affrontare la “debolezza” dei glutei nelle persone con dolore al tendine d’Achille?<\/strong><\/em><\/p>\n

La maggior parte dei clinici (a meno che non si lavori nello sport) si occupa di trattare piuttosto che di prevenire il dolore al tendine d\u2019Achille. Quindi, quando qualcuno presenta un dolore al tendine d\u2019Achille, \u00e8 sufficiente gestire il dolore se si presume che molti dei cambiamenti glutei in atto siano secondari al dolore? Probabilmente s\u00ec. Soprattutto quando le persone hanno avuto un dolore di breve durata, la disfunzione dei glutei sembra essere legata all’apprensione\/ansia\/paura collegata all\u2019arto. Altre volte i glutei possono aver bisogno di un po’ di aiuto per ripartire. Uno di questi casi \u00e8 quello in cui \u00e8 evidente che la disfunzione dei glutei abbia preceduto il dolore, ad esempio quando il paziente ha subito una lesione o un intervento chirurgico importante nella zona.<\/p>\n

Se non ne sono sicuro, mi piace dare al paziente il beneficio del dubbio. Ad esempio, se non si \u00e8 sicuri, si pu\u00f2 provare a gestire il dolore e a caricare il complesso gastrocnemio-tendine d\u2019Achille per una o due settimane e vedere se la “debolezza” dei glutei migliora. Si pu\u00f2 anche aggiungere un carico generale della catena cinetica per ricondizionare l’arto inferiore in generale.<\/p>\n

Questo approccio solleva un’altra questione interessante… \u00e8 essenziale caricare l’unit\u00e0 muscolo-tendinea locale? Ad esempio, il complesso gastrocnemio-tendine d\u2019Achille per chi soffre di dolore al tendine d\u2019Achille. Direi di s\u00ec, se si riscontra una disfunzione o un’intolleranza al carico. Alcuni pazienti con dolore al tendine d\u2019Achille hanno la prima (disfunzione), ma quasi tutti hanno la seconda (intolleranza al carico). Un punto chiave \u00e8 che i meccanismi per migliorare il dolore con il carico possono non includere affatto il rafforzamento o il ripristino della funzione per alcune persone, anche se questo pu\u00f2 ancora essere importante.<\/p>\n

Ecco un diagramma di flusso del ragionamento clinico di questo blog. Abbiamo rimosso la Q2 per questo esempio, poich\u00e9 possiamo presumere di poter intervenire sulla debolezza dei glutei.<\/p>\n

\"single-image\"<\/p>\n

Pi\u00f9 domande che risposte, come sempre. Ma alcuni messaggi da portare a casa:<\/strong><\/p>\n