Prima di iniziare, se sei interessato a saperne di pi\u00f9 sulla gestione del dolore persistente, assicurati di dare un’occhiata alla mia Masterclass sul Ragionamento clinico nella gestione del dolore.<\/p>\n
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La storia delle 3 serie da 10 ed i principi dell’allenamento<\/h4>\n
Quando si tratta di dosaggio nell’esercizio, la fisioterapia non ha una visione completa sull\u2019argomento. Storicamente la fisioterapia ha sempre sostenuto il formato delle tre serie da dieci ripetizioni. I primi lavori sull’allenamento progressivo contro resistenza da parte del medico dell’esercito Thomas DeLorme sottolineavano come i militari statunitensi feriti di ritorno dalla seconda guerra mondiale avevano miglioramenti significativi nella funzione seguendo questo formato di esercizio e quindi il protocollo di DeLorme, inteso come il numero di serie e ripetizioni necessarie per aumentare la forza, \u00e8 diventato il modello di scelta in molti centri di riabilitazione e fitness. Sembra che il consenso alla base del suo utilizzo fosse dato dal fatto che le persone che soffrivano e\/o che avevano ferite fossero deboli e che contemporaneamente l’aumento della forza potesse facilitare il recupero e attenuare il dolore (Todd, Shurley e Todd, 2012).<\/p>\n
Questo non sta a suggerire che l’esercizio non attenui il dolore, ci sono molte ricerche sull’ipoalgesia indotta dall’esercizio (Bement & Sluka, 2016; Frey-law & Sluka, 2017; Koltyn, Brellenthin, Cook, Sehgal, & Hillard, 2014; Lima, Abner e Sluka, 2017; Naugle, Fillingim e Riley, 2012). Spesso per\u00f2 c’\u00e8 qualcosa in pi\u00f9, da qui la necessit\u00e0 di una storia soggettiva completa e di un’appropriata formulazione del caso per esplorare l’idoneit\u00e0 dell’esercizio e, se possibile, dosato in modo appropriato per la persona che vive con dolore persistente.<\/p>\n
Tutti i fisioterapisti dovrebbero avere familiarit\u00e0 con i principi dell’allenamento, incluso il sovraccarico (che migliora la funzione fisiologica per produrre una risposta all’allenamento), la specificit\u00e0 (l’esercizio\/attivit\u00e0 specifica provoca un adattamento specifico creando effetti specifici in base al tipo di allenamento), le differenze individuali (tutti gli individui non rispondono in modo simile a un dato allenamento\/stimolo) e reversibilit\u00e0 (il detraining si verifica rapidamente quando una persona abbandona il proprio programma di allenamento) (Katch, McArdle e Katch, 2011). Ciascuno di questi principi \u00e8 importante quando si formula un programma di esercizi.<\/p>\n
Evidenze attorno ai concetti di Esercizio e Dolore<\/h4>\n
\u00c8 importante riconoscere la sfida che i medici e le persone che convivono con il dolore affrontano quando intraprendono l’esercizio. I medici possono essere colpevoli di dire alle persone di fermarsi se c’\u00e8 dolore durante l’esercizio, con conseguente rafforzamento del comportamento da evitamento (Fordyce, 2015). Inoltre, gli studi hanno identificato che i medici con una tendenza pi\u00f9 biomedica potrebbero inconsapevolmente perpetuare la convinzione che il dolore sia uguale a un danno incoraggiando i pazienti a interrompere l’esercizio quando si prova dolore (Bunzli et al 2015; Simmonds et al 2012; Synnott et al 2015). Gli esseri umani sono creature intrinsecamente sociali a cui non piace vedere soffrire gli altri e la fisioterapia fa parte delle professioni assistenziali, quindi ha senso che l’ultima cosa che un fisioterapista vuole sia aumentare il dolore di una persona.<\/p>\n
La reazione all’esercizio \u00e8 un importante argomento di discussione. Le riacutizzazioni sono comuni e normali. Poich\u00e9 il dolore \u00e8 un fenomeno multidimensionale, le riacutizzazioni possono verificarsi per molte ragioni, quindi i medici DEVONO essere completamente a loro agio con l’idea che provare dolore non: (1) danneggia le persone (2) significa che sono in pericolo (3 ) crea danni. Pertanto, vale la pena mantenere la calma. Nijs, Kosek, Van Oosterwijck e Meeus, (2012) hanno fornito alcune linee guida utili (Figura 1) per l’esercizio in individui con dolore muscoloscheletrico persistente<\/p>\n Figura 1: Dolore persistente: cosa fare e cosa non fare<\/i><\/p>\n Mentre l’esercizio pu\u00f2 essere collegato a un aumento del dolore (o della sensibilit\u00e0), per le persone con dolore persistente \u00e8 improbabile che esso provochi danni se dosato in modo appropriato (Booth et al 2017; Geneen et al 2017). Inoltre, l’utilizzo della formulazione del caso pu\u00f2 fornire una giustificazione per il dosaggio dell’esercizio considerando le differenze individuali. Quindi, se stiamo lavorando con qualcuno con una maggiore sensibilit\u00e0, allora 1) l’esercizio con un po’ di dolore pu\u00f2 effettivamente essere ok e 2) il dosaggio ragionato in maniera appropriata pu\u00f2 fornire una progressione efficace nella tolleranza all’attivit\u00e0.<\/p>\n Per inciso, una revisione sistematica e una meta-analisi di Smith et al., (2017) hanno rilevato che l’esercizio con dolore ha avuto benefici a breve termine (ma nessun beneficio reale dato dall’esercizio o altri trattamenti nel medio e lungo termine). Pertanto, i medici possono sentirsi rassicurati e rassicurare i pazienti che va bene fare esercizio con dolore.<\/p>\n La valutazione degli articoli selezionati da Smith et al ha identificato che i partecipanti sono stati incoraggiati a fare esercizio con la consapevolezza che il dolore 1) non doveva superare i 5\/10 su una scala analogica visiva (VAS) e 2) che i sintomi dovevano diminuire prima dell’incontro successivo o nel giorno successivo alla seduta. Il dolore \u00e8 un fenomeno emergente soggettivo e un 5\/10 per una persona durante l’esercizio potrebbe essere un 2\/10 per un’altra o un 8\/10 per un’altra che fa lo stesso esercizio. Pertanto, un’ulteriore esplorazione dei potenziali meccanismi presenti pu\u00f2 aiutare il medico a determinare i punteggi VAS pi\u00f9 adeguati. Ci\u00f2 va oltre lo scopo di questo blog, tuttavia, nel farlo, il medico potrebbe prendere in considerazione le seguenti domande di riflessione:<\/p>\n 1) Perch\u00e9 questa persona si presenta in questo modo, in questo momento?<\/p>\n 2) Come potremmo ridurre il disagio e la disabilit\u00e0?<\/p>\n 3) Cosa si potrebbe fare per far ripartire la persona?<\/p>\n Un metodo popolare di applicazione dell’esercizio per il dolore \u00e8 il \u201cpacing\u201d o \u201cworking to quota\u201d. Lo scopo del \u201cworking to quota\u201d \u00e8 garantire che si verifichi un livello prestabilito di attivit\u00e0 indipendentemente dall’intensit\u00e0 del dolore, e quindi aumentarla poi gradualmente nel tempo man mano che il corpo si “abitua” all’esperienza del dolore. Storicamente il working to quota \u00e8 stato implementato in combinazione con un approccio di apprendimento operante in cui il comportamento \u00e8 controllato dalle conseguenze (Fordyce, 2015). Nel caso del working to quota, una volta raggiunta la quota il comportamento viene premiato con periodi di riposo.<\/p>\n Sembra che il consenso sull’implementazione del pacing sia quello di una progressione lineare. La metafora di salire una scala \u00e8 un modo popolare per descrivere come le persone dovrebbero progredire con l’intenzione di dare un limite di tempo prestabilito in una buona giornata e anche in una brutta giornata. Tuttavia, questo pu\u00f2 essere problematico in particolare se c’\u00e8 una mancanza di comprensione dei principi dell’apprendimento operante, con il risultato di predisporre gli individui al fallimento. Inoltre, le vite delle persone non sono cos\u00ec in bianco e nero da poter aderire a un approccio cos\u00ec strutturato, quindi l’utilit\u00e0 del dosaggio abbraccia l’opportunit\u00e0 di variabilit\u00e0. Pertanto, il resto di questo blog mira a esplorare un modo alternativo per ottenere un aumento di un comportamento adeguato da parte del paziente.<\/p>\n Attualmente, la variabilit\u00e0 \u00e8 un argomento di discussione \u201ccaldo\u201d che abbraccia un’ampio spettro, dal movimento all’applicazione dei principi di allenamento a tutti i livelli… ed in combinazione con il dosaggio pu\u00f2 essere utilizzata per periodizzare e modificare l’allenamento fisico (Katch et al., 2011). Sebbene il working to quota miri ad aumentare gradualmente l’attivit\u00e0 su una base temporale contingentata, il dosaggio, combinato con un approccio di apprendimento operante, potrebbe fornire un ulteriore parametro di contingenza del volume.<\/p>\n Il dosaggio consiste in frequenza (il numero di volte che ti alleni tipicamente in una settimana), intensit\u00e0 (quanto ti alleni, tipicamente misurato con RPE) e durata (per quanto tempo ti alleni registrato dal tempo). Tuttavia, la stretta aderenza alle linee guida non \u00e8 sempre necessaria, ad esempio la frequenza potrebbe anche significare il numero di volte in cui si esegue l’attivit\u00e0 in una sessione anzich\u00e9 il numero in una settimana. In alcuni casi, potrebbero essere presi in considerazione anche la tipologia (il tipo di esercizio che esegui – aerobico, allenamento con i pesi) e il carico (quanto sollevi).<\/p>\n \u00c8 ragionevole prendere in considerazione l’implementazione di linee guida sul dosaggio per le persone che vivono con dolore grazie al grado di flessibilit\u00e0 disponibile nelle variabili del dosaggio. Un semplice calcolo delle variabili del dosaggio fornisce un numero arbitrario di lavoro svolto o volume totale. L’utilizzo del volume quando si costruisce la tolleranza all’attivit\u00e0 riflette una variet\u00e0 di modi in cui l’individuo potrebbe svolgere un’attivit\u00e0, con l’intenzione di continuare a costruire la tolleranza.<\/p>\n La versatilit\u00e0 dei programmi di contingentazione del volume fornisce ai pazienti un mezzo per vedere aumentare i loro carichi di lavoro e con l’uso di scale soggettive identificare contemporaneamente un aumento della loro capacit\u00e0 di fitness. Il volume \u00e8 indicato come un numero arbitrario risultante da un calcolo dei parametri di dosaggio. Segue un caso clinico che dimostra l’uso di un programma contingentazione del volume.<\/p>\n Una studentessa di economia di 22 anni \u00e8 arrivata in clinica con una storia di 2 anni di mal di schiena a seguito di una lesione in iperestensione. L’individuo era un corridore, amava l’hockey ed un appassionata di avventura e quindi la vita all’aria aperta era incredibilmente importante per lei. Aveva gi\u00e0 subito molteplici input da parte di professionisti sanitari, visite di medici generici e specialisti ortopedici. Una RMN aveva mostrato una colonna vertebrale sana, con una lieve patologia del disco lombare al livello L4\/5 senza coinvolgimento dei nervi e secondo le raccomandazioni specialistiche senza indicatori per un intervento chirurgico.<\/p>\n La paziente aveva tentato di tornare attiva e aveva ricevuto un trattamento manuale per facilitare il processo. Incluso nella gestione c’era l’educazione al dolore ed indicazioni secondo i quali il dolore era un output dal cervello. Il messaggio sul fatto che il dolore sarebbe eventualmente diminuito portava per\u00f2 ad un malinteso.<\/p>\n La paziente aveva una comprensione di tipo biomeccanico del suo dolore, riportando l\u2019importanza della discrepanza nella lunghezza delle gambe, del bacino ruotato e dell\u2019accorciamento muscolare.<\/p>\n Alla valutazione, era evidente che la paziente presentava comportamenti da evitamento e convinzioni negative sulla sua schiena che esprimevano una vulnerabilit\u00e0 e fragilit\u00e0 verso il movimento e sulla capacit\u00e0 di eseguire compiti basati sul carico. L’esame riportava dunque l\u2019assenza di deformit\u00e0 spinali, nessuna atrofia della muscolatura spinale. I suoi movimenti erano lenti e cauti, con il respiro trattenuto e un’espressione di ansia verso il movimento lombare, che era limitato in tutte le direzioni. Movimenti ripetuti dimostravano ambiguit\u00e0 nei sintomi a causa di un aumento del disagio. La paziente riferiva un dolore profondo e prolungato nella parte bassa della schiena in seguito alla valutazione del movimento.<\/p>\n Si era delineata una gerarchia delle paure utilizzando il programma Photograph of Daily Activities (PHODA) https:\/\/ppw.kuleuven.be\/ogp\/labfacilities<\/p>\n Insieme ad un’ampia formazione sulla guarigione\/patologia dei tessuti, dolore, stress e cambiamenti fisiologici, \u00e8 stato sviluppato un programma contingentato del volume con un focus sulle attivit\u00e0 considerate importanti. La paziente voleva tornare alla corsa ed alle attivit\u00e0 all’aria aperta. Tuttavia, comprendeva l’importanza di dare la priorit\u00e0 a compiti semplici tra cui sollevare, inginocchiarsi, trasportare ecc.<\/p>\n Utilizzando un foglio di calcolo Excel (Figura 2) \u00e8 stata sviluppata una serie di esercizi basati su attivit\u00e0 significative utilizzando il formato MEANING (McPherson, Kayes e Kersten, 2014). Il formato \u00e8 descritto di seguito:<\/p>\n M<\/strong> – Meaning – Ci\u00f2 che \u00e8 di valore o importante per la persona<\/p>\n E<\/strong> – Engage – Stabilire un rapporto, connessione, fiducia e comunicazione collaborativa<\/p>\n A<\/strong> – Anchor – obiettivi secondari per ci\u00f2 che \u00e8 pi\u00f9 importante o di valore per la persona<\/p>\n N<\/strong> – Negotiate – Livelli di progresso verso il conseguimento<\/p>\n I<\/strong> – Intention\/implementation gap – misure specifiche adottate per colmare il I\/I gap<\/p>\n N<\/strong> – New goals – Definizione degli obiettivi e continuo perseguimento degli obiettivi<\/p>\n G<\/strong> – Goals as behaviour change – Gli obiettivi sono un intervento attivo che ha un impatto sulle azioni, l’umore, la motivazione e il senso di s\u00e9 e delle persone.<\/p>\n Se desideri saperne di pi\u00f9 sul MEANING, ti incoraggio a visitare la pagina del mio blog: http:\/\/thenakedphysio.com\/2017\/02\/07\/living-with-pain-and-goals-should-they-be-smart -significativo\/ Figura 2: Foglio di calcolo che mostra i progressi del volume contingentato durante il programma terapeutico del paziente<\/i><\/p>\n Il foglio di calcolo \u00e8 stato utilizzato per tenere traccia dei progressi dei pazienti utilizzando un approccio contingentato del volume. Il seguente link mostrer\u00e0 un video che descrive il mio utilizzo di un approccio contingente del volume (con l’uso di scale soggettive): https:\/\/drive.google.com\/file\/d\/1oVMHEr_X5_Oma9cbmZYbGmLJhA9-udWe\/view?usp=sharing<\/p>\n Per coloro che sono interessati, la paziente si \u00e8 ripresa bene. \u00c8 tornata a correre e sta anche facendo attivit\u00e0 all\u2019aria aperta.<\/p>\n\n Come accennato in precedenza, l’utilit\u00e0 storica dell’esercizio era data dal fatto che l’aumento della forza avrebbe attenuato il dolore (Todd, Shurley e Todd, 2012). Tuttavia, questo pu\u00f2 far capire che il sollevamento di pesi far\u00e0 parte del programma, con conseguente paura e\/o ansia. Questo non vuol dire che il sollevamento di pesi dovrebbe essere evitato nel programma. L’utilizzo di un approccio contingente al volume consente al fisioterapista di utilizzare vari principi dell\u2019 esercizio e parametri di dosaggio per spostare l’attenzione dal ragionamento univariato (cio\u00e8 aumento continuo del carico) al ragionamento multivariato (alterazione dei parametri di dosaggio per aumentare il volume complessivo).<\/p>\n Per esempio, poniamo che l’obiettivo sia che l’individuo vada in bicicletta in modo da partecipare ai giri con i familiari. Si decide di voler iniziare con 2 sessioni a settimana di 10 minuti su una cyclette a un’intensit\u00e0 di circa 4 su un grafico RPE. Si lavora con un carico di 4 (questo viene impostato sulla bici). Il volume totale \u00e8 320. Tuttavia, il limite di tempo \u00e8 troppo lungo e il paziente \u00e8 riluttante a tentare una seconda sessione con le stesse variabili. Piuttosto che ridurre il limite di tempo, il tempo potrebbe essere suddiviso in sottovariabili, ad esempio 10 minuti in cinque periodi di due minuti, il volume target di 320 potrebbe essere raggiunto ad esempio con 2 sessioni a settimana caratterizzati da 5 periodi di 2 minuti a RPE 4 con carico 4 = 320. Naturalmente, anche la variabile di carico potrebbe essere ridotta per ottenere un volume simile. Naturalmente, il tasso di sforzo percepito (RPE) pu\u00f2 aumentare o diminuire a causa del cambiamento nelle variabili. Pertanto un’ulteriore manipolazione nelle variabili (ad es. aumento della frequenza, della durata o dell’intensit\u00e0) pu\u00f2 fornire il raggiungimento del volume target. Inoltre, la suddivisione dei 10 minuti potrebbe garantire un maggiore successo nel raggiungimento della quota stabilita a parametri stabiliti. Il punto \u00e8 che l’utilit\u00e0 del dosaggio sta nella sua elevata flessibilit\u00e0 e pu\u00f2 essere utilizzata per una variet\u00e0 di esercizi e attivit\u00e0. Si prega di consultare il link del video per ulteriori dettagli.<\/p>\n Allo stesso tempo, possiamo vedere che il volume \u00e8 lo stesso nonostante la riduzione del tempo e l’aumento della frequenza. All’individuo viene concesso un periodo di riposo subordinato da un precedente accordo di completare i parametri di dosaggio stabiliti per la sessione corrente: Questo fatto permette un approccio di apprendimento operante per premiare il buon comportamento. L’obiettivo finale \u00e8 incoraggiare una maggiore aderenza all’esercizio e (ottimistamente da parte mia) meno interruzioni dovute a riacutizzazioni. Essenzialmente stiamo tentando di “volare sotto il radar”. Man mano che l’individuo progredisce, le variabili possono essere manipolate (aumentate o diminuite) di conseguenza al fine di fornire un feedback sugli aumenti della tolleranza fisiologica.<\/p>\n Un’ultima nota \u00e8 sull’uso delle scale soggettive come accompagnamento, queste includono la scala del tasso di sforzo percepito (RPE) o scale sul distress percepito (SUDS) a seconda del modello utilizzato in terapia. Utilizzo entrambe le scale (RPE per il monitoraggio degli incrementi della domanda fisiologica e SUDS per il monitoraggio del livello di disagio vissuto dai singoli rispetto al compito affrontato) in modo intercambiabile.<\/p>\n Una preferenza personale e un metodo per sfidare la minaccia associata al movimento e all’attivit\u00e0 \u00e8 “Affrontare il serpente a sonagli” (Figura.3). La diapositiva evidenzia il riconoscimento e l’aspettativa sul dolore che sar\u00e0 sperimentato. Pu\u00f2 essere utilizzato durante le sedute e il paziente pu\u00f2 anche portare via con s\u00e8 la scala come guida per monitorare i propri sintomi. Usando l’analogia di un serpente a sonagli, le persone capiscono che se si avvicinano troppo a un serpente a sonagli questo dar\u00e0 un avvertimento e quindi la cosa sensata da fare \u00e8 indietreggiare. Allo stesso tempo il serpente a sonagli (speriamo) si ritirer\u00e0. \u00c8 una metafora per rappresentare il movimento\/attivit\u00e0 e l’adattamento dei tessuti al carico. Il risultato finale \u00e8 che le persone hanno pi\u00f9 spazio per muoversi o possono essere attive pi\u00f9 a lungo. L’importante \u00e8 non rimanere nella zona del rettile (progresso). Un consiglio pu\u00f2 essere quello di usare l’argomentazione secondo cui stai lasciando che “il dolore sia la tua guida”, in particolare quando ti muovi dentro e fuori dalla zona di progresso sperando che il serpente si allontani, ma in realt\u00e0 non lo fa mai. Se questo \u00e8 il caso, \u00e8 il momento di porre quelle 3 importantissime domande menzionate in precedenza e identificare quali potrebbero essere i fattori importanti per quel caso. Inoltre, \u00e8 possibile che rimanendo nella zona di progresso (sapendo che il dolore non dannegger\u00e0 le persone) e utilizzando tecniche come ACT con esposizione graduale si possa facilitare una qualche forma di estinzione (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek e Vervliet, 2014 ). Questa scala pu\u00f2 essere anche utilizzata per monitorare ci\u00f2 che accade nelle successive 24 ore al movimento\/attivit\u00e0 e l’andamento dei sintomi nel tempo.<\/p>\n Figura 3: affrontare il serpente a sonagli<\/i><\/p>\n Clinicamente, Fordyce ha identificato l’importanza del working to quota con un’enfasi sulla contingenza temporale aumentando cos\u00ec la tolleranza fisiologica. Questo articolo ha discusso brevemente la storia delle tre serie da dieci e l’allenamento della forza come punto di riferimento per i fisioterapisti, le prove sull’esercizio e sul dolore, ha discusso il consenso sulla stimolazione, un breve caso clinico, un’enfasi sull’utilit\u00e0 del dosaggio per la gestione del dolore e infine l’uso di scale soggettive. Naturalmente, un messaggio finale \u00e8 che l’impegno \u00e8 ci\u00f2 che \u00e8 necessario per vedere il cambiamento. Iniziando qualsiasi programma di esercizi o programma di riabilitazione, se dovessi tornare a casa e guardandoti allo specchio non dovessi vedere cambiamenti dopo il primo, secondo, terzo giorno della settimana o addirittura un mese, ricorda che solo con l’impegno si verificheranno quei cambiamenti fisici.<\/p>\n L’intenzione di questo articolo \u00e8 di stimolare la discussione e una riflessione pi\u00f9 approfondita sull’uso dei parametri di dosaggio nella gestione del dolore con un’enfasi sull’attivit\u00e0 basata sui valori e con l’obiettivo di considerare l’utilit\u00e0 della contingenza del volume come parametro multivariato piuttosto che univariato (tempo contingente).<\/p>\n Se desideri leggere di pi\u00f9 sulle riflessioni di Paul riguardo il dosaggio e dolore persistente, puoi andare sul suo blog e leggere il suo recente articolo su Physiofirst all\u2019indirizzo: Grazie per aver letto e, come in tutti i miei miei blog, accolgo con favore tutti i feedback.<\/p>\n TNP.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Abbiamo visto tutti quella faccia tirata delle persone che vivono con dolore persistente a cui viene chiesto di fare esercizio per la prima volta. 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<\/a>\nDiscussione sul \u201cpacing\/working to quota\u201d<\/h4>\n
Esplorazione del dosaggio e la sua utilit\u00e0 nella gestione del dolore<\/h4>\n
Caso Clinico<\/h4>\n
\n<\/a><\/p>\nPerch\u00e9 utilizzare un approccio contingente al volume<\/h4>\n
Scale Soggettive<\/h4>\n
<\/a>\nConclusioni<\/h4>\n
\nhttps:\/\/thenakedphysio.com\/2018\/09\/13\/reasoning-exercise-dosage-for -persistente-dolore-fisio-primo-in-contatto-articolo-di-rivista\/<\/p>\n