- \n
- Esercizio, terapia manuale, educazione, ecc.<\/li>\n
- Non sto includendo particolari modalit\u00e0 quali la tecnica Neil Asher, l’agopuntura, ecc.<\/li>\n<\/ul>\n
Infiltrazioni<\/strong><\/p>\n
- \n
- Idrodilatazione<\/li>\n
- Infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi a basso volume<\/li>\n
- Infiltrazione di corticosteroidi in zona subacromiale<\/li>\n<\/ul>\n
Intervento<\/strong><\/p>\n
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- Distensione capsulare<\/li>\n
- Manipolazione in anestesia<\/li>\n<\/ul>\n
Come sai, sono un fisioterapista-fisioterapista (capisci cosa intendo), quindi la mia preferenza \u00e8 fortemente orientata alla gestione non chirurgica di qualsiasi condizione, e la spalla congelata (FS) non fa eccezione. In effetti, l\u2019intervento chirurgico in questo caso dovrebbe essere considerato per lo pi\u00f9 come controindicato, salvo rari casi in cui tutte le altre cure hanno fallito e la persona che soffre \u00e8 alla ricerca di una cura. Di conseguenza, dato che sono l\u2019autore, questo blog esaminer\u00e0 le prove presenti in ambito di fisioterapia (in alcune delle sue forme) e terapia infiltrativa.<\/p>\n
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Quali sono le prove a favore della Fisioterapia<\/strong><\/h4>\n
Questa \u00e8 una domanda complicata (che mi sono posto, stranamente) perch\u00e9 la fisioterapia comprende molti approcci. Questo fatto influisce sulle evidenze disponibili. La fisioterapia in letteratura pu\u00f2 includere; massaggio, mobilizzazioni, manipolazione, esercizio, educazione, terapia laser, ROM passivo, agopuntura, dry needling (credetemi, l’elenco potrebbe continuare). La fisioterapia sembra essere un intervento piuttosto eterogeneo e quindi diventa quasi impossibile misurarne l\u2019efficacia se analizzata sistematicamente. Per risolvere questo problema metodologico, lo scomporr\u00f2 in:<\/p>\n
- \n
- Esercizio<\/li>\n
- Terapia manuale<\/li>\n
- Vorrei poter includere qui l\u2019educazione, ma non ci sono prove sufficienti nella spalla congelata<\/li>\n<\/ul>\n
Per mantenere questo blog piuttosto breve (si spera non pi\u00f9 di 10 minuti di lettura), mi concentrer\u00f2 su quelle che penso siano le prove pi\u00f9 importanti che potrebbero influenzare la tua visione sulla FS.<\/p>\n
Se parli con qualsiasi chirurgo ortopedico (o almeno con la maggior parte) dir\u00e0 spesso che la fisioterapia \u00e8 in gran parte inefficace per la FS. La fisioterapia ha ottenuto una cattiva reputazione nella gestione della FS a causa di QUESTO (1) studio pubblicato nel 2004, che afferma categoricamente che la fisioterapia intensiva era PEGGIORE per il trattamento della FS rispetto alla “negligenza supervisionata” (paziente che esegue esercizi senza supervisione a casa con un controllo occasionale da parte di un fisio) (Immagine 1). Ripensando a questo studio, che in realt\u00e0 \u00e8 piuttosto affascinante, i 2 gruppi erano:<\/p>\n
- \n
- Fisioterapia intensiva (mobilizzazioni gleno-omerali e stretching per 2 anni)<\/strong><\/li>\n
- Esecuzione indipendente degli esercizi AROM entro i limiti del dolore ed educazione alla patologia con incoraggiamento a rimanere attivi e partecipare allo sport\/tempo libero quanto pi\u00f9 possibile.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
Analizzando questa metodologia, non mi sorprende che il gruppo 2 (gestione supervisionata) abbia ottenuto risultati migliori. Questo \u00e8 il modo in cui dovremmo gestire la maggior parte delle persone con una malattia cronica o una presentazione dolorosa. Fondamentalmente, questo gruppo ha ricevuto:<\/p>\n
- \n
- Rassicurazione ed educazione sul fatto che spesso il dolore e la patologia della FS miglioreranno nel tempo (potrebbero per\u00f2 non risolversi completamente).<\/li>\n
- Incoraggiamento a rimanere attivi e a partecipare ad attivit\u00e0 sociali o ricreative (ad esempio, non catastrofizzare e continuare a vivere).<\/li>\n
- Incremento dell\u2019autoefficacia attraverso una performance indipendente e giudiziosa degli esercizi.<\/li>\n
- Ridotto rischio di ipervigilanza dovuto al non parlare del proprio dolore o dei propri limiti pi\u00f9 volte alla settimana per 2 anni!<\/li>\n<\/ul>\n
![\"image\"](\"https:\/\/www.physio-network.com\/wp-content\/uploads\/2022\/04\/bM4wb9NATt2oc62BKOH6_784820_18740682a67d44319364b0e1fb804f16_mv2.jpg\")
<\/a><\/p>\nIl gruppo che ha svolto fisioterapia intensiva potrebbe essere diventato dipendente dalle cure passive (ridotta autoefficacia), ipervigile riguardo al dolore e alle disfunzioni e il loro complesso dolore\/sintomo potrebbe essere stato provocato e irritato da frequenti esercizi o trattamenti dolorosi. Quindici anni dopo, penso che abbiamo imparato la lezione. Spero che la fisioterapia abbia fatto progressi e possiamo riconoscere che un trattamento eccessivo pu\u00f2 togliere il controllo interno di una persona.<\/p>\n
Mi sorge questa affermazione; non dimenticare l\u2019individuo in questi studi. Devi trattare l’individuo che hai di fronte mentre fai del tuo meglio per applicare le prove disponibili. Una persona specifica pu\u00f2 richiedere un regime su misura basato sul suo profilo di personalit\u00e0 che \u00e8 unico con convinzioni, cognizioni, compliance, irritabilit\u00e0 dei tessuti, ecc. In molti casi, le persone possono trarre grande beneficio dal visitare settimanalmente un fisio\/osteo\/chiro per supporto e guida (non per creare una dipendenza).<\/p>\n
Un’altra cosa su questo articolo: \u00e8 stato eseguito molto male e con un alto rischio di bias:<\/strong><\/p>\n
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- Non \u00e8 stato descritto alcun occultamento nella allocazione<\/li>\n
- Non \u00e8 presente nessuna descrizione del processo di randomizzazione<\/li>\n
- Nessun blinding dei valutatori \u00e8 descritto<\/li>\n
- Distribuzione ineguale di uomini e donne<\/li>\n<\/ul>\n
Ricordatelo quando interpreti questo studio.<\/p>\n
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Quali sono le prove a favore della Fisioterapia<\/h4>\n
Ok, ora che lo studio \u00e8 finito, passiamo all\u2019esercizio. Questo \u00e8 il mio intervento preferito per la FS (chi l’avrebbe mai detto). E tu? Quali sono le prove? Certo, alcuni aspetti sono traballanti, come tutto il resto nella gestione della FS. Una revisione Cochrane (2) suggerisce che l\u2019esercizio in combinazione con la terapia manuale probabilmente non \u00e8 migliore di un\u2019infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi. Tuttavia, l\u2019esercizio pu\u00f2 fornire miglioramenti nel ROM e nel successo riferito dal paziente rispetto ad una infiltrazione.<\/p>\n
Recentemente \u00e8 stato dimostrato che il rafforzamento specifico nella spalla congelata \u00e8 efficace rispetto ad un gruppo di controllo (3). In questo studio randomizzato e controllato, \u00e8 stato eseguito un regime di esercizi di forza per la cuffia dei rotatori piuttosto semplice che prevedeva esercizi sia isotonici che isometrici oltre ad un po’ di terapia manuale e TENS. Questo \u00e8 stato confrontato solo con la terapia manuale e il gruppo TENS. Non mi sorprende che i risultati abbiano favorito significativamente il gruppo di rafforzamento attivo per: dolore, ROM e funzionalit\u00e0. Sono stati i miglioramenti nella forza che hanno aiutato o l\u2019ATTO DI RAFFORZAMENTO? Probabilmente una combinazione di entrambi, ma ci sono molti effetti positivi non specifici nel rafforzamento, carico e movimento in generale. Ne parler\u00f2 nel blog prima o poi.<\/p>\n
Il mio studio preferito sull\u2019esercizio nella spalla congelata \u00e8 questo studio di Russell et al 2014 (4). Essenzialmente, ha confrontato l\u2019esercizio supervisionato in gruppo VS l\u2019esercizio indipendente a casa VS la fisioterapia individuale. Il gruppo che ha ottenuto i migliori risultati \u00e8 stato complessivamente quello che ha eseguito esercizi supervisionati in un contesto di gruppo (Immagine 2). La parte interessante di questo studio sono stati i miglioramenti nei punteggi di ansia e depressione nel gruppo con esercizi supervisionati. Ci\u00f2 si correlava bene con la riduzione del dolore e il miglioramento della funzionalit\u00e0. Cosa significa questo? La mia ipotesi \u00e8 che l’esercizio in un contesto di gruppo promuova l’appartenenza e l’inclusione sociale, la riduzione dell’evitamento da paura grazie al supporto dei pari (e forse la competizione!), una maggiore responsabilit\u00e0 e conformit\u00e0 grazie al non voler deludere gli altri (?), e tutto il resto, effetti positivi non specifici dell’esercizio fisico, come il rilascio di endorfine, ecc. Tutti questi fattori possono attenuare i sentimenti di depressione e ansia e sappiamo che queste condizioni psicologiche sono associate a dolore persistente.<\/p>\n
![\"image\"](\"https:\/\/www.physio-network.com\/wp-content\/uploads\/2022\/04\/POlXdx0ORYaYxmEN5E6p_784820_6b556ff2aa11410f87a1ba76ab6902c4_mv2.jpg\")
<\/a><\/p>\nQuesto \u00e8 uno studio interessante di Lamplot et al 2018 (5) che mostra miglioramenti significativi nella FS con una infiltrazione intrarticolare iniziale di corticosteroidi seguita da fisioterapia supervisionata (ROM, forza ed educazione). La fisioterapia supervisionata \u00e8 stata in grado di ridurre radicalmente la necessit\u00e0 di una seconda infiltrazione rispetto a coloro che non hanno partecipato alla fisioterapia. Nota importante: per questo studio non esisteva un gruppo di controllo, quindi interpretare con cautela.<\/p>\n
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Terapia manuale…<\/strong><\/h4>\n
Terapia manuale, l’indomabile e sempre controversa, terapia manuale. Il tribalismo ha una salda presa su questo termine vago e sembra che si debba essere avidamente a favore o contro di essa. La mia risposta politica si trova da qualche parte nell\u2019oscurit\u00e0 tra il bianco e nero o il bene e il male. Penso che il “tocco” abbia un valore reale nel trattare le persone che ti si presentano sofferenti. Pu\u00f2 offrire supporto o comfort MA non corregge n\u00e9 riposiziona tessuti\/articolazioni. Va ben oltre lo scopo di questo blog andare nella tana del coniglio della terapia manuale e del suo possibile meccanismo d’azione, ma ecco un articolo che puoi leggere se vuoi saperne di pi\u00f9 (Bialosky et al 2009)(6).<\/p>\n
E nelle FS? La terapia manuale potrebbe consistere in mobilizzazioni, tecniche sui tessuti molli, dry needling ecc. Gran parte delle prove riguardano le mobilizzazioni della gleno-omerale.<\/p>\n
Le mobilizzazioni si sono dimostrate efficaci nella gestione della FS. MA probabilmente non pi\u00f9 di qualsiasi altro intervento (esercizio o infiltrazione) (7). Gli studi hanno mostrato un miglioramento nelle mobilizzazioni di alto e basso grado della gleno-omerale con una tendenza a favore delle mobilizzazioni di alto grado (8). Nota, ancora una volta non esisteva un gruppo di controllo, quindi \u00e8 impossibile dire che il miglioramento non fosse solo storia naturale.<\/p>\n
Interpretazione basata sul buon senso: la terapia manuale pu\u00f2 essere efficace nel ridurre la sensibilit\u00e0 dell’area dolorosa, pu\u00f2 aiutare l’alleanza terapeutica e pu\u00f2 ridurre la minaccia, ecc. Non dovrebbe essere utilizzata come trattamento autonomo e dovrebbe essere eseguita solo nel contesto dell’esercizio fisico e dell\u2019istruzione che sono i pilastri principali della gestione. Sia che tu scelga mobilizzazioni di alto o basso grado, massaggi o altro, ti preghiamo di considerare le aspettative, le convinzioni e l’irritabilit\u00e0 dei tessuti della singola persona nel processo di selezione.<\/p>\n
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Terapia infiltrativa<\/strong><\/h4>\n
Far\u00f2 riferimento a 3 tipi di infiltrazioni:<\/p>\n
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- Idrodilatazione (cocktail di cortisone, soluzione salina e anestetico) (fino a 40 ml) somministrata per via intra-articolare utilizzando come guida una scansione TAC<\/strong><\/li>\n
- Infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi a basso volume (tipicamente 10 ml)<\/strong><\/li>\n
- Infiltrazione subacromiale (il vecchio classico)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
Esiste una infiltrazione magica? Esiste un periodo di tempo in cui uno \u00e8 pi\u00f9 appropriato dell’altro? Ad esempio, quando il dolore \u00e8 maggiore della rigidit\u00e0 \u00e8 meglio un\u2019iniezione a basso volume, e se la rigidit\u00e0 \u00e8 maggiore del dolore \u00e8 indicata un\u2019idrodilatazione?<\/p>\n
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Questa recensione si concentrer\u00e0 su 5 articoli di alta qualit\u00e0 (brevemente).<\/strong><\/p>\n
Il documento 1 \u00e8 di Sun et al 2016(9). Questa revisione sistematica e meta-analisi ha concluso che un\u2019infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi \u00e8 efficace nell\u2019alleviare il dolore, aumentare il ROM e migliorare la funzione. Un componente negativa di questo studio \u00e8 che non c’era alcuna delineazione tra il tipo di infiltrazione (dose) e l’indagine sullo stadio della FS alla quale una particolare iniezione dovrebbe essere utilizzata rispetto a un’altra (basso volume rispetto ad alto volume).<\/p>\n
Il successivo \u00e8 un RCT di Yoon et al 2016(10). Questo studio ha confrontato 3 gruppi; il gruppo 1 era un’infiltrazione intrarticolare (basso volume), il gruppo 2 era un’infiltrazione subacromiale e il gruppo 3 era una idrodilatazione. Tutti e 3 i gruppi sono migliorati in modo simile al follow-up di 6 mesi, ma l\u2019 idrodilatazione ha prodotto miglioramenti pi\u00f9 rapidi in tutte le misure ai follow-up di 1 e 3 mesi. Questo \u00e8 interessante, sono fermamente convinto che un paziente sar\u00e0 favorevole a un miglioramento pi\u00f9 rapido, anche se potrebbe normalizzarsi a 6 mesi? Certamente, nella mia esperienza (aneddotica, lo so), \u00e8 cos\u00ec.<\/p>\n
Il documento 3 \u00e8 un RCT di Sharma et al 2016(11). Questo studio prevedeva nuovamente 3 gruppi; il gruppo 1 era riceveva una infiltrazione intrarticolare di steroidi, il gruppo 2 l’idrodilatazione e il gruppo 3 un trattamento abituale (fisioterapia, ecc.). Entrambi i gruppi con l’infiltrazione hanno registrato miglioramenti simili, con miglioramenti significativi verificatisi nelle prime 8-12 settimane. Da allora in poi gli effetti positivi si sono stabilizzati. Entrambi i gruppi con infiltrazione hanno ottenuto prestazioni significativamente superiori alla fisioterapia a breve termine, ma questo effetto \u00e8 andato perso dopo pochi mesi, senza differenze riscontrate tra tutti e 3 i gruppi dopo 1 anno (Immagine 3). Riepilogo a casa: le infiltrazioni hanno aiutato a breve termine (sia ad alto volume che a basso volume) ma non sono state migliori delle cure abituali al follow-up di 12 mesi. Ci\u00f2 significa che non dobbiamo molestare le persone per sottoporsi ad una infiltrazione se sono riluttanti, il che sembra giusto. \ud83d\ude09<\/p>\n
- Infiltrazione intrarticolare di corticosteroidi a basso volume (tipicamente 10 ml)<\/strong><\/li>\n
- Idrodilatazione (cocktail di cortisone, soluzione salina e anestetico) (fino a 40 ml) somministrata per via intra-articolare utilizzando come guida una scansione TAC<\/strong><\/li>\n
- Esecuzione indipendente degli esercizi AROM entro i limiti del dolore ed educazione alla patologia con incoraggiamento a rimanere attivi e partecipare allo sport\/tempo libero quanto pi\u00f9 possibile.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
- Fisioterapia intensiva (mobilizzazioni gleno-omerali e stretching per 2 anni)<\/strong><\/li>\n