Benvenuti alla seconda parte di questa serie sull’epicondilalgia laterale. La prima parte ha trattato la valutazione e l’anatomia clinica, mentre in questa sezione ci concentreremo sulle considerazioni relative al trattamento, sulle tecniche di terapia manuale comunemente utilizzate e sulla prescrizione di esercizi. Dal punto di vista della pratica basata sull’evidenza, Bisset & Vicenzino hanno pubblicato un articolo nel 2015 che riassume oltre 200 studi clinici su questo argomento, articolo decisamente consigliato. Lo studio contiene vari trattamenti come il massaggio, l’ultrasuono, il laser, l’agopuntura, la terapia manuale e l’esercizio. Ci sono due trattamenti principali che mi piacerebbe esaminare in questo blog: la terapia manuale e l’esercizio. Per una panoramica pi\u00f9 completa sul trattamento, la masterclass del 2003 di Vicenzino \u00e8 una eccellente lettura.<\/p>\n
“Non esiste un trattamento universalmente accettato per tutti i pazienti che presentano LET” (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 941). Ma la buona notizia \u00e8 che, nonostante ci\u00f2, “la gestione conservativa \u00e8 raccomandata come prima linea di trattamento per la LE” (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175).<\/em><\/p>\n Nel loro articolo del 2015, gli autori propongono sei fattori da considerare nella progettazione dei programmi di trattamento.<\/p>\n Patologia del tendine:<\/b><\/p>\n Gravit\u00e0 del dolore e della disabilit\u00e0:<\/strong><\/p>\n Qui dobbiamo considerare come il nostro esame clinico si correla con la gravit\u00e0 del dolore e con il livello di disabilit\u00e0 riportati dal paziente (presi dal PRTEE). Questo ci aiuta a fare previsioni sulla prognosi e sull’intensit\u00e0 del trattamento.<\/p>\n <\/p>\n Sensibilizzazione centrale:<\/strong><\/p>\n Un aspetto della LET che ne aumenta la complessit\u00e0 \u00e8 la presenza di un’alterata elaborazione del dolore e della sensibilizzazione centrale. Come in molte altre condizioni di dolore cronico, i pazienti possono sviluppare iperalgesia secondaria (vista come soglie di pressione del dolore ridotte), iperalgesia al freddo (vista come sensibilit\u00e0 al freddo nei test di tolleranza al ghiaccio) e altre caratteristiche di riorganizzazione corticale. Ci\u00f2 significa che, se \u00e8 presente la sensibilizzazione centrale, la presentazione clinica potrebbe non essere cos\u00ec chiara e la valutazione non cos\u00ec prevedibile come solo la dolenzia alla palpazione sopra il CEO, debolezza e dolore con l’estensione del polso\/dito resistita e la presa alterata.<\/p>\n Con la sempre pi\u00f9 presente discussione sull’elaborazione del dolore, mi chiedo se sia il momento di iniziare la valutazione della discriminazione tra sinistra e destra in congiunzione con la sensibilit\u00e0 al freddo? Specialmente nei pazienti con dolore grave e disabilit\u00e0, adottare un approccio di immaginazione motoria graduata e allenare la discriminazione tra sinistra e destra pu\u00f2 offrire un modo nuovo per rieducare la rappresentazione corticale del gomito e i movimenti del polso e dell’avambraccio inferiore. Questo \u00e8 solo un pensiero derivante dalle mie precedenti letture sull’immaginazione motoria graduata e, sebbene nessun articolo includa questo come trattamento, ritengo sia plausibile considerare questo aspetto.<\/em><\/p>\n <\/p>\n Dolore concomitante al collo o alla spalla:<\/strong><\/p>\n Maitland ci ha insegnato a valutare le articolazioni sopra e sotto e, con la LE, dobbiamo considerare attentamente il coinvolgimento del collo. Mentre i muscoli CEO sono innervati dai rami del nervo radiale (C7\/8), \u00e8 il tratto C4-7 che pu\u00f2 diventare sintomatico e coinvolto nella LE (Coombes, Bisset, & Vicenzino., 2015, p. 942). \u00c8 importante considerare il trattamento del collo e della spalla per questa condizione, ma anche come queste comorbidit\u00e0 muscoloscheletriche possano influenzare la riabilitazione e la prescrizione di esercizi per la LE.<\/p>\n <\/p>\n Impedimenti neuromuscolari:<\/strong><\/p>\n L’attenzione qui \u00e8 rivolta a trattare la presa dolorosa e la debolezza attraverso i muscoli estensori dell’avambraccio. Esamineremo questo aspetto pi\u00f9 da vicino nella prossima sezione, ma per ora consideriamo solo che potremmo dover esaminare fattori contribuenti dalla spalla, dal gomito, dall’avambraccio, cos\u00ec come la forza muscolare locale ed il controllo motorio.<\/p>\n <\/p>\n Fattori lavorativi e psicologici:<\/strong><\/p>\n L’ultima considerazione sul trattamento proposta nel loro articolo del 2015 sono i fattori “psico-sociali” che contribuiscono alla LE, come le posture di lavoro, i carichi, i movimenti ripetitivi e altri fattori. Tutti questi aspetti sono importanti per gestire con successo il carico sul tendine e per educare il paziente. Anche bandiere gialle come ansia e depressione sono considerazioni importanti per il trattamento e possono influenzare la prognosi.<\/p>\n <\/p>\n Prendiamoci un momento per introdurre Brian Mulligan e le sue tecniche. Brian Mulligan, un fisioterapista neozelandese, \u00e8 ampiamente conosciuto per i suoi contributi alla nostra professione, come gli SNAGs, i NAGs e MWMs. Per quanto riguarda specificamente le articolazioni periferiche, siamo particolarmente interessati alla mobilizzazione con movimento (MWMs).<\/p>\n “Non c’\u00e8 nulla di nuovo nella mobilizzazione e nulla di nuovo nel movimento da approcciare in questa sezione. \u00c8 la combinazione delle due modalit\u00e0 che viene promossa” (Mulligan., 2004, p. 87).\u201d<\/em><\/p>\n Per l’epicondilalgia laterale, siamo interessati a due trattamenti MWM; la traslazione laterale dell’articolazione omero-ulnare e la traslazione postero-anteriore dell’articolazione radio-omerale.<\/strong> Entrambe queste tecniche coinvolgono il terapista che esegue una traslazione accessoria passiva con\/senza cintura mentre il paziente esegue un movimento attivo produttore di dolore in congiunzione con la mobilizzazione (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 944). Il fattore pi\u00f9 enfatizzato da Mulligan nel suo libro \u00e8 che queste tecniche dovrebbero produrre una grande riduzione del dolore (almeno del 50%) per giustificarne l’uso. Questo \u00e8 il motivo per cui la tecnica \u00e8 spesso eseguita con un dinamometro da presa come componente attiva, in modo che i cambiamenti di dolore e forza possano essere misurati durante la tecnica per fornire prove oggettive del suo effetto.<\/p>\n Nella sua masterclass del 2003, Bill Vicenzino discute in dettaglio molte tecniche di terapia manuale ed esercizio. Ci\u00f2 che ho particolarmente apprezzato \u00e8 stato il ragionamento dietro la scelta della tecnica. Vicenzino descrive un approccio sistematico basato su cinque presentazioni del paziente:<\/p>\n Per ognuna di queste categorie viene presentata un diverso razionale per il trattamento. L’uso della mobilizzazione con movimento di scivolamento ulnare (scivolamento laterale sostenuto con presa senza dolore) \u00e8 discusso per i pazienti nella categoria 1, ovvero quando la forza nella presa senza dolore predomina. Questa tecnica \u00e8 indicata quando c’\u00e8 dolore sopra il gomito lateralmente durante la presa e questo \u00e8 peggiore del dolore avvertito con la palpazione diretta sull’epicondilo laterale (Vicenzino., 2003, p. 71). Questa tecnica pu\u00f2 essere eseguita dal terapista, applicata come una tecnica di taping o fatta come un auto-trattamento dal paziente. Tutti sono discussi in dettaglio nella masterclass del 2003.<\/p>\n\n
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TERAPIA MANUALE<\/strong><\/h4>\n
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