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<\/a><\/p>\nIl secondo paziente aveva una lesione recente dell\u2019 LCA e del menisco ed era fermamente convinto di iniziare la riabilitazione senza ricorrere alla chirurgia, poich\u00e9 i suoi compagni di squadra avevano subito interventi elettivi al ginocchio che non avevano avuto successo. Abbiamo elaborato un piano di gestione basato su una decisione condivisa, abbiamo iniziato la riabilitazione e la paziente \u00e8 tornata a giocare dopo 4 mesi e, al follow-up a lungo termine, non presentava n\u00e8 segni n\u00e9 sintomi.<\/p>\n
Questo mi ha costretto a mettere in discussione l’ortodossia secondo cui la ricostruzione dell\u2019 LCA \u00e8 la “migliore pratica”, dedicando centinaia di ore alla ricerca delle prove pi\u00f9 credibili, con l’aiuto sia di ricercatori chirurghi che di fisioterapisti e clinici esperti. Quello che ho scoperto \u00e8 che la cultura occidentalizzata \u00e8 invasa da una narrazione unilaterale che presenta la ricostruzione dell\u2019 LCA come la migliore prima scelta, basata su vecchi paradigmi bio-plausibili e patoanatomici. Questo “boom” globale, da miliardi di dollari all’anno, \u00e8 perpetuato dai governi, dalle compagnie assicurative private e dai settori ospedalieri privati a commissione, con le migliori evidenze e i pazienti relegati in secondo piano (2).<\/p>\n
Da allora, il tema dell\u2019 LCA \u00e8 letteralmente esploso per me, tanto che ora ho seguito migliaia di casi di lesioni a pieno spessore gestiti senza chirurgia, compresi pazienti che sono tornati a svolgere attivit\u00e0 di alto livello che richiedono rotazioni, salti e cambi di direzione.<\/p>\n
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Una rapida ricerca su Google mostrer\u00e0 che la maggior parte dei siti iniziali afferma che “le lesioni dell\u2019 LCA non guariscono mai”, che il legamento ha una “scarsa vascolarizzazione” e che “la chirurgia \u00e8 necessaria” per tornare a praticare sport.<\/p>\n Nuove indagini hanno rivelato che i contenuti pubblicitari chirurgici online da parte di gruppi ortopedici privati elettivi, rivolti ai pazienti, sono spesso falsi o fuorvianti (3, 4), sopravvalutando i benefici della chirurgia e sottovalutando i rischi (5), con richieste di intervento da parte dei regolatori governativi. Dobbiamo chiederci dove finir\u00e0 questa ossessione per la sperimentazione delle ricostruzioni, con tendini di canguro e nanoparticelle d’oro indicati come le prossime grandi innovazioni (6, 7).<\/p>\n Una revisione sistematica ha dimostrato che le rotture a pieno spessore dell\u2019 LCA possono guarire, con strategie che includono l’uso di tutori, la riabilitazione e il rafforzamento, e persino nessun intervento di gestione (8, 9). Gli autori hanno evidenziato un punto sorprendente: non ci sono studi di alta qualit\u00e0 che dimostrino che il legamento NON possa guarire! Durante un dibattito nazionale sulla gestione delle lesioni dell\u2019 LCA, a cui ho partecipato alla fine del 2021, fisioterapisti, ricercatori chirurghi e clinici esperti hanno concordato sul fatto che le lesioni del LCA possano guarire. Sono stati discussi anche dati pilota dall’Australia, in attesa di pubblicazione nel 2022, che hanno mostrato che oltre il 90% delle rotture complete dell\u2019 LCA guarivano attraverso un nuovo protocollo di tutorizzazione, con un ritorno allo sport nel lungo termine.<\/p>\n Il rivoluzionario studio KANON ha rivelato che il 58% dei pazienti che non hanno optato per la chirurgia ha mostrato, tramite risonanza magnetica, segni di guarigione dopo un follow-up di 5 anni (10). Alti tassi di guarigione sono stati dimostrati anche in lesioni parziali utilizzando un protocollo di tutorizzazione (11). Sono possibili diversi tipi di guarigione: anatomica normalizzata, parziale, allungata o non anatomica (come i fasci prossimali dell\u2019 LCA che si attaccano al legamento crociato posteriore) (12, 13, 14). Il chirurgo ortopedico Andrea Ferretti ha dichiarato che il “rifornimento sanguigno dell\u2019 LCA… \u00e8 ricco di vasi e anastomosi, fornendo un’adeguata vascolarizzazione a tutti i tipi e siti di lesione”, e altri studi recenti hanno suggerito un aumento dell’apporto di sangue dopo una lesione all\u2019 LCA (15, 16).<\/p>\n <\/p>\n La condivisione delle decisioni \u00e8 fondamentale in questo contesto (17), il che significa che i pazienti devono essere informati che la loro lesione all\u2019 LCA potrebbe guarire o meno come parte delle opzioni di gestione. Tuttavia, mi preoccupa che, nel “mondo reale”, questo sia un sogno irrealizzabile, data l’era post-evidenza in cui viviamo (18, 19). Una mia paziente tramite telemedicina, nel 2021, ha visto uno specialista medico che le ha detto che \u201cuna bomba era esplosa nel suo ginocchio,\u201d e che la \u201csua unica opzione e soluzione era la chirurgia.\u201d Aveva una lesione parziale dell\u2019 LCA \u2013 un chiaro esempio di nocebo.<\/p>\n Non sorprende che sia scoppiata in lacrime e, sotto l\u2019effetto della paura, abbia prenotato una ricostruzione per la settimana successiva. Per caso, ha avuto la possibilit\u00e0 di mettersi in contatto con me, abbiamo iniziato un protocollo di stabilizzazione, e una risonanza magnetica di follow-up ha mostrato una guarigione quasi completa del legamento. \u00c8 tornata a giocare a calcio a livello semi-professionale senza chirurgia e, nel follow-up a lungo termine, \u00e8 estremamente soddisfatta della sua decisione di attendere e considerare le sue opzioni.<\/p>\n Figura 1: Paziente di 28 anni con lesione dell\u2019 LCA, risonanza magnetica a 1 settimana e follow-up a lungo termine (Park et al. 2021).<\/p>\n Nella mia esperienza, quasi tutti i pazienti non vengono coinvolti in un vero processo di condivisione delle decisioni. Questo richiede tempo (pi\u00f9 di una consulenza di 15 minuti), cura, empatia e l’empowerment dei pazienti con le migliori linee guida attuali, strumenti educativi, infografiche e risorse (20, 4). La comunicazione deve essere calma, imparziale e onesta, con un’analisi chiara dei potenziali rischi, danni e benefici di tutte le opzioni di trattamento. Uno studio di coorte di livello 2 a lungo termine ha mostrato tassi di reinfortunio al ginocchio incredibilmente alti, con 2 pazienti su 3 che hanno subito ulteriori danni dopo la ricostruzione e il ritorno allo sport (2); questi pazienti spesso sono indotti a credere che la chirurgia sia un “biglietto di sola andata” per tornare a praticare sport (22).<\/p>\n Gli studi di scarsa qualit\u00e0 metodologica, che confrontano retrospettivamente la ricostruzione dell\u2019 LCA e la riabilitazione con bracci di controllo non adeguati o assenti, e teorie meccanicistiche come “un LCA ricostruito funziona come un LCA normale” non possono giustificare una ricostruzione precoce (23). Un comune malinteso \u00e8 che la ricostruzione dell\u2019 LCA prevenga un maggiore tasso di lesioni meniscali rispetto alla gestione non chirurgica (24). Tuttavia, queste evidenze sono considerate troppo deboli per orientare le decisioni chirurgiche (25). Sia lo studio KANON che, pi\u00f9 recentemente, il trial randomizzato COMPARE hanno mostrato tassi simili di lesioni meniscali nel tempo, con COMPARE che ha effettivamente evidenziato un tasso maggiore di interventi chirurgici meniscali futuri nei pazienti ricostruiti (26, 27).<\/p>\n <\/p>\n Dobbiamo informare tutti i pazienti che la maggior parte delle prove empiriche non mostra alcun beneficio aggiuntivo della ricostruzione dell\u2019 LCA, della meniscectomia o della riparazione meniscale rispetto alla sola riabilitazione per i pazienti con lesioni al ginocchio. Non esistono studi di alta qualit\u00e0 che dimostrino la superiorit\u00e0 di queste tecniche rispetto alla terapia con esercizi o alla chirurgia placebo (28). Un professore di chirurgia ortopedica che ho incontrato ha riportato che dice ai pazienti con lesioni all\u2019 LCA e al menisco “di andare a casa e completare dai 6 ai 12 mesi di riabilitazione” sul loro ginocchio, e solo allora “operer\u00e0 il loro ginocchio se non saranno soddisfatti”, poich\u00e9 “non pu\u00f2 promettere che il loro ginocchio star\u00e0 meglio a lungo termine se operato precocemente.”<\/p>\n Questo non significa che la ricostruzione non sia un’opzione valida per quei pazienti che continuano a sperimentare episodi ricorrenti di instabilit\u00e0 grave, nonostante un protocollo di stabilizzazione di alta qualit\u00e0 somministrato precocemente. Ho ribadito questo concetto anche in interviste sui media, e ho collegamenti con chirurghi ortopedici pragmatici con cui collaboro, condividendo molte affinit\u00e0 nella gestione del dolore muscoloscheletrico e delle lesioni, piuttosto che divergenze.<\/p>\nLe lesioni dell\u2019 LCA possono guarire?<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\nCondivisione delle decisioni<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\nChi dovrebbe sottoporsi alla chirurgia?<\/strong><\/h4>\n