{"id":74571,"date":"2023-01-24T13:54:21","date_gmt":"2023-01-24T13:54:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.physio-network.com\/pt\/blog\/"},"modified":"2023-05-05T01:13:24","modified_gmt":"2023-05-05T01:13:24","slug":"estudo-de-caso-da-ciatica-trazer-a-investigacao-para-a-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.physio-network.com\/pt\/blog\/estudo-de-caso-da-ciatica-trazer-a-investigacao-para-a-pratica\/","title":{"rendered":"Estudo de caso da Ci\u00e1tica: Trazer a Investiga\u00e7\u00e3o para a Pr\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Paciente com dor na zona lombar que irradia para a perna. Sensa\u00e7\u00e3o de formigueiro.<\/em><\/p>\n

Diagn\u00f3stico: Ci\u00e1tica.<\/em><\/p>\n

Tratamento: Descanso na cama. Tra\u00e7\u00e3o. Alongamento do piriforme. Extens\u00e3o da cadeia posterior. Repetir.<\/em><\/p>\n

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Este foi basicamente o meu m\u00e9todo de gest\u00e3o para qualquer pessoa que entrasse no meu gabinete alegando que tinha ci\u00e1tica durante um per\u00edodo de tempo preocupantemente longo. Esta abordagem foi insuficientemente centrada na pessoa e resultou em m\u00e1s alian\u00e7as terap\u00eauticas e numa gest\u00e3o insuficiente.<\/p>\n

Deixei de o fazer.<\/em><\/p>\n

Empenhei-me em explorar o conceito da ci\u00e1tica, as cren\u00e7as dos meus pacientes sobre o seu diagn\u00f3stico e tratamentos, melhorando as minhas capacidades de avalia\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o e n\u00e3o vendo cada paciente com uma \u00fanica lente e impulsionando a minha pr\u00e1tica cl\u00ednica acima do m\u00e9todo de “vira o disco e toca o mesmo”.<\/p>\n

Agora, neste blogue de estudo de caso, estou aqui para vos contar como \u00e9 que as an\u00e1lises da Physio Network, sobre a ci\u00e1tica, me ajudaram a navegar nesta condi\u00e7\u00e3o comum, mas complexa.<\/p>\n

Vamos l\u00e1!<\/em><\/p>\n

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Ci\u00e1tica: Um ‘Termo de Nada’ para n\u00f3s ou um ‘Termo de Algo’ para eles?<\/strong><\/h4>\n

Para os fisios, a ci\u00e1tica caracteriza-se por uma dor que irradia pelo joelho, desde coluna lombar, associada a uma sensibilidade alterada e\/ou fraqueza na perna. A ci\u00e1tica \u00e9 comum, com 60% dos pacientes com dor lombar apresentando caracter\u00edsticas de dores na perna. \u00c9 um desafio para os fisioterapeutas encontrar uma causa estrutural, uma vez que pode ocorrer devido a h\u00e9rnias discais, compress\u00e3o, inflama\u00e7\u00e3o ou tumores. Por vezes, a ci\u00e1tica \u00e9 confundida erradamente com o termo “radiculopatia lombar”. Neste momento, os fisios j\u00e1 deveriam saber que a ci\u00e1tica \u00e9 um sintoma e n\u00e3o um diagn\u00f3stico espec\u00edfico.<\/p>\n

Para os pacientes, a ci\u00e1tica pode ser uma experi\u00eancia “abrangente” com sintomas de “esgotamento f\u00edsico e mental”, com muitos a sentirem-se subvalorizados nas suas consultas com a falta de explica\u00e7\u00f5es claras sobre tratamento e progn\u00f3stico. Esta incapacidade de compreender toda a hist\u00f3ria do paciente leva \u00e0 falta de confian\u00e7a e a uma alian\u00e7a terap\u00eautica insatisfat\u00f3ria.<\/p>\n

Uma revis\u00e3o pelo Dr. Tom Walters, na Revis\u00f5es de Pesquisa da Physio Network<\/a>, ajudou-me a compreender a perspetiva do meu paciente de viver com a dor ci\u00e1tica. Esta revis\u00e3o defende a import\u00e2ncia das cren\u00e7as dos pacientes sobre a sua doen\u00e7a e o papel que podem desempenhar na forma como respondem ao tratamento. Uma das raz\u00f5es, para os fisios n\u00e3o conseguirem obter os resultados cl\u00ednicos desejados, poderia ser a incapacidade de interpretar a forma como os seus pacientes encaram a dor ci\u00e1tica.<\/p>\n

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O caso<\/strong><\/h4>\n

A paciente era uma trabalhadora de 30 anos de idade, do sexo feminino, enviada por um cirurgi\u00e3o especialista em coluna com o diagn\u00f3stico de dor lombar com ci\u00e1tica na perna direita. Ela mencionou que h\u00e1 um m\u00eas atr\u00e1s estava apenas a apanhar a mala do ch\u00e3o do seu quarto quando sentiu um aperto na zona lombar acompanhado de dores agonizantes. Desmaiou no ch\u00e3o e n\u00e3o se conseguiu levantar. Chamou a sua amiga para a ajudar e foi para as urg\u00eancias.<\/p>\n

Ela mencionou que teve um epis\u00f3dio semelhante de les\u00e3o nas costas h\u00e1 dois anos atr\u00e1s, onde teve dores incapacitantes e n\u00e3o foi capaz de se levantar durante 2 semanas. Na altura, foi-lhe dado medicamentos para a dor e aconselhado o repouso na cama. Ela n\u00e3o teve outro epis\u00f3dio semelhante at\u00e9 este.<\/p>\n

Na altura, n\u00e3o tinha dores na perna. Ap\u00f3s a admiss\u00e3o no hospital, foi feita uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica e ela foi aconselhada a submeter-se a uma microdiscectomia no dia seguinte. Ela mencionou que as palavras usadas pelos radiologistas e pelo cirurgi\u00e3o eram “as suas costas est\u00e3o lixadas” & “n\u00e3o ser\u00e1 capaz de lidar com a dor”. Foi-lhe prescrito doses pesadas de analg\u00e9sicos e fisioterapia sob a forma de eletroterapia e TENS. O seu cirurgi\u00e3o continuou a ” insistir” em fazer a cirurgia com palavras como “vai ficar paralisada”.<\/p>\n

Eventualmente, os seus pais intervieram e decidiram n\u00e3o proceder \u00e0 opera\u00e7\u00e3o. Depois de uma semana de descanso na cama, de fisioterapia suave e de medicamentos, ela conseguiu mexer-se lentamente e as suas dores nas costas come\u00e7aram a melhorar. Foi aconselhada, pelo fisioterapeuta, a usar uma cinta lombar, \u00e0 medida que regressava ao seu trabalho. Apresentava dores agudas e palpitantes na perna direita at\u00e9 ao p\u00e9, que eram piores do que as dores nas costas. Essas dores desenvolveram-se ap\u00f3s 3 semanas do epis\u00f3dio e agora a paciente come\u00e7ou a coxear devido a isso.<\/p>\n

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\u201cCompreender\u201d a Pessoa (n\u00e3o s\u00f3 o caso)<\/strong><\/h4>\n

Antes de entrarmos na avalia\u00e7\u00e3o f\u00edsica deste caso, gostaria de salientar como a revis\u00e3o do Tom Walter, na Revis\u00f5es de Pesquisa da Physio Network<\/a>, me ajudou a navegar neste contacto cl\u00ednico, explorando a compreens\u00e3o da ci\u00e1tica por parte do paciente. Explorei ainda mais as cren\u00e7as do meu paciente, de acordo com os quatro temas principais indicados na revis\u00e3o.<\/p>\n

Ela mencionou a sua experi\u00eancia de doen\u00e7a como “incapacitante & debilitante”. Sentiu-se “isolada” por n\u00e3o ser capaz de fazer as coisas de que gostava e as palavras do cirurgi\u00e3o criaram-lhe muito medo. Ela tinha pesadelos e acordava com dores. Ela notou que o seu humor se tornava mais irrit\u00e1vel e sentia-se deprimida. O seu conceito de ci\u00e1tica era maioritariamente formado pelo que lia no Google e acreditava que o “nervo est\u00e1 a ficar comprimido” e “n\u00e3o pode voltar a encolher”. Ela acreditava que se a compress\u00e3o parasse, a sua dor desapareceria.<\/p>\n

As suas cren\u00e7as de tratamento inclu\u00edam que eventualmente teria de se submeter a cirurgia, pois os exerc\u00edcios poderiam n\u00e3o ajudar na compress\u00e3o e a cirurgia ir\u00e1 repar\u00e1-la. Ela deixou de andar e de correr e sentiu que a massagem Ayurv\u00e9dica e a medicina \u00e0 base de ervas era \u00fatil. Ela n\u00e3o queria continuar com os medicamentos. Desejava informa\u00e7\u00e3o cred\u00edvel e valorizava explica\u00e7\u00f5es claras sobre o seu progn\u00f3stico. Mencionou que o que o seu m\u00e9dico lhe disse era exatamente o que tinha lido no Google e estava preocupada com a sua credibilidade.<\/p>\n

Toda esta informa\u00e7\u00e3o ajudou-me a navegar neste contacto cl\u00ednico ao compreender melhor como abordar e gerir esta ‘pessoa com ci\u00e1tica’. A revis\u00e3o, na Revis\u00f5es de Pesquisa da Physio Network<\/a>, afirma que:<\/p>\n

“Em muitos casos, a dor radicular n\u00e3o est\u00e1 relacionada com a compress\u00e3o do nervo mec\u00e2nico e pode melhorar sem uma interven\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, como a cirurgia”.<\/em><\/p>\n

Juntamente com isto, dediquei-lhe tempo para lhe explicar o potencial que a inflama\u00e7\u00e3o\/sensibiliza\u00e7\u00e3o neural pode ter na sua experi\u00eancia de dor. Validei a sua experi\u00eancia de dor e ela ficou grata pelas explica\u00e7\u00f5es cred\u00edveis. A paciente mencionou que “sentiu-se ouvida e levada a s\u00e9rio” e isso “p\u00f4s a sua consci\u00eancia tranquila”. Ela acreditava que o sentir-se ouvida fazia parte do seu processo de cura. Isto ajudou a definir o tom certo desde o in\u00edcio, antes de come\u00e7ar quaisquer avalia\u00e7\u00f5es ou interven\u00e7\u00f5es f\u00edsicas.<\/p>\n

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Avalia\u00e7\u00e3o e Diagn\u00f3stico: Acabou-se o trabalho de Adivinha<\/strong><\/h4>\n

Diferenciar a ci\u00e1tica de outros sintomas radiculares torna-a um desafio, uma vez que as caracter\u00edsticas cl\u00ednicas s\u00e3o altamente vari\u00e1veis na pr\u00e1tica. A revis\u00e3o da investiga\u00e7\u00e3o da Dra. Mary O’ Keeffe, na Revis\u00f5es de Pesquisa da Physio Network<\/a>, centrou-se na distin\u00e7\u00e3o de tr\u00eas subconjuntos de envolvimento das ra\u00edzes nervosas: ci\u00e1tica (dor radicular); radiculopatia, estenose espinal. Tornou o diagn\u00f3stico diferencial muito menos complexo.<\/p>\n

A paciente queixou-se de dores nas pernas que eram significativamente mais fortes do que as dores nas costas. A extens\u00e3o repetida na posi\u00e7\u00e3o de p\u00e9 aumentou os seus sintomas. Ela relatou um aumento gradual dos sintomas durante as \u00faltimas 3 semanas, sendo a dor 9\/10 no seu pior e 3\/10 no seu melhor. As atividades agravantes inclu\u00edram estar sentada durante longas horas, levantar coisas pesadas e rodar. As atividades de al\u00edvio inclu\u00edam estar em dec\u00fabito dorsal com os joelhos fletidos (posi\u00e7\u00e3o de crook) e exerc\u00edcios de alongamento para a frente, em flex\u00e3o.<\/p>\n

Ela relatou dor at\u00e9 ao p\u00e9 direito com SLR \u00e0 direita de 40\u00b0 e um alongamento na coxa posterior esquerda a 70\u00b0. O teste do neur\u00f3nio motor superior (Babinski, teste de clonus do tornozelo, sinal de Hoffmann) n\u00e3o indicou nada de an\u00f3malo. As patologias graves (cancro, cauda equina) foram descartadas. N\u00e3o havia qualquer dorm\u00eancia presente. A dor intensificou-se com uma tosse ou um espirro e a localiza\u00e7\u00e3o da dor alinhada com os dermatomas, juntamente com a diminui\u00e7\u00e3o do reflexo do tend\u00e3o de Aquiles na zona lateral do p\u00e9 direito. O teste de flex\u00e3o do joelho em dec\u00fabito ventral (prone knee bend test) e o teste de flex\u00e3o da anca, com extens\u00e3o do joelho, em dec\u00fabito dorsal (crossed lasegue test) foram positivos e a dist\u00e2ncia entre os dedos e o ch\u00e3o foi de 30cm. \u00c0 palpa\u00e7\u00e3o sobre a regi\u00e3o do piriforme, \u00e0 direita, e da sacroil\u00edaca, relatou uma ligeira sensibilidade. A sua pontua\u00e7\u00e3o no \u00cdndice de Defici\u00eancia Oswestry (ODI) foi de 42% indicando defici\u00eancia grave.<\/p>\n

A revis\u00e3o da Dra. Sarah Haag, na Revis\u00f5es de Pesquisa da Physio Network<\/a>, chamou-me a aten\u00e7\u00e3o para as diretrizes cl\u00ednicas que recomendam uma combina\u00e7\u00e3o entre a recolha da hist\u00f3ria, um conjunto de testes f\u00edsicos, e a ferramenta de rastreio StEP como sendo clinicamente \u00fatil para identificar dores neurop\u00e1ticas em dores lombares relacionadas com as pernas (LBLP). Os 8 sinais da hist\u00f3ria do paciente\/exame cl\u00ednico s\u00e3o:<\/p>\n