As ap\u00f3fises s\u00e3o os \u201cpontos de ancoragem\u201d da unidade m\u00fasculo-tend\u00e3o. Os adolescentes desportistas apresentam, cada vez mais, um elevado n\u00edvel de prepara\u00e7\u00e3o f\u00edsica, sobretudo em modalidades de contacto, como o r\u00e2guebi. Na pr\u00e1tica, apresentam uma musculatura semelhante \u00e0 do adulto, capaz de gerar for\u00e7as significativas sobre um esqueleto ainda imaturo. Esta combina\u00e7\u00e3o torna as ap\u00f3fises particularmente vulner\u00e1veis a les\u00f5es. A cartilagem fis\u00e1ria \u00e9 estruturalmente mais fr\u00e1gil do que o tend\u00e3o e o m\u00fasculo; por isso, o \u201cponto de ancoragem\u201d pode falhar antes da \u201ccorda\u201d (Figura 1).<\/p>\n
Figura 1 \u2013 Les\u00f5es da \u201c\u00c2NCORA\u201d<\/p>\n Os atletas jovens raramente sofrem roturas musculares ou desenvolvem tendinopatias, por isso \u00e9 importante ter cautela ao aplicar esses diagn\u00f3sticos e questionarmo-nos se n\u00e3o estaremos a negligenciar uma les\u00e3o da ap\u00f3fise.<\/p>\n As ap\u00f3fises p\u00e9lvicas surgem e fundem-se em idades vari\u00e1veis. Destacam-se a ap\u00f3fise isqui\u00e1tica (origem dos isquiotibiais) e a espinha il\u00edaca \u00e2ntero-superior (inser\u00e7\u00e3o do Tensor da F\u00e1scia Lata e do Sart\u00f3rio), que por vezes s\u00f3 ossificam completamente no final da adolesc\u00eancia ou mesmo no in\u00edcio dos 20 anos. As ap\u00f3fises p\u00fabicas podem fundir-se t\u00e3o tarde quanto o final dos 20 anos. Consulte a Tabela 1 abaixo e tenha estes fatores em considera\u00e7\u00e3o, mesmo quando pensa estar a tratar um adulto.<\/p>\n Caso Cl\u00ednico 1<\/span><\/p>\n Este \u00e9 um exemplo deste tipo de situa\u00e7\u00e3o num futebolista no final da adolesc\u00eancia. Apresentava dor p\u00fabica central e dor abdominal inferior, irradiando bilateralmente para a regi\u00e3o adutora medial bilateral da regi\u00e3o inguinal. As imagens de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica axial obl\u00edqua (Figuras 3 e 4) evidenciam apofisite p\u00fabica, com edema e ligeira fragmenta\u00e7\u00e3o das ap\u00f3fises. Embora se trate de um diagn\u00f3stico pouco comum, deve ser considerado em pacientes mais jovens que pratiquem desportos com exig\u00eancia multidirecional, e que apresentem dor na regi\u00e3o p\u00fabica ou nos adutores da regi\u00e3o inguinal.<\/p>\n Figura 3<\/p>\n Figura 4<\/p>\n <\/p>\n A apofisite \u2014 sobrecarga da placa de crescimento imatura que leva a microstress e inflama\u00e7\u00e3o \u2014 pode afetar diversos locais da p\u00e9lvis (Figura 5 [1]).<\/p>\n Figura 5<\/p>\n Muitos consideram a apofisite equivalente a uma tendinopatia, mas frequentemente n\u00e3o \u201caquece\u201d com o exerc\u00edcio, e o adolescente tem dificuldade em manter o desempenho, podendo referir perda de for\u00e7a ou sensa\u00e7\u00e3o de peso. Talvez tenha, na verdade, mais semelhan\u00e7as com uma les\u00e3o por stress \u00f3sseo? Em casos mais severos, os pacientes podem tamb\u00e9m sentir desconforto em repouso ou durante a noite.<\/p>\n A origem \u00e9, quase sempre, um erro de treino, pelo que deve ser explorada em detalhe \u2014 vale a pena conversar com os pais sobre a introdu\u00e7\u00e3o de novas sess\u00f5es, exerc\u00edcios ou a participa\u00e7\u00e3o em escal\u00f5es et\u00e1rios superiores. H\u00e1 um novo treinador com uma filosofia de treino diferente?<\/p>\n A apofisite pode provocar padr\u00f5es de dor vari\u00e1veis e difusos, o que pode gerar confus\u00e3o diagn\u00f3stica. Estas dores podem mimetizar irradia\u00e7\u00e3o da coluna lombar \u2014 por exemplo, a apofisite do reto femoral (espinha il\u00edaca \u00e2ntero-inferior; EIAI) pode irradiar para al\u00e9m da regi\u00e3o inguinal, atingindo a coxa, enquanto a origem dos isquiotibiais (tuberosidade isqui\u00e1tica) pode causar dor que se estende para a n\u00e1dega, per\u00edneo ou face posterior da coxa.<\/p>\n Num jovem atleta em sobrecarga de treino, estas condi\u00e7\u00f5es podem coexistir, \u201cbaralhando\u201d ainda mais o quadro cl\u00ednico. Abaixo apresenta-se um caso cl\u00ednico relevante que ilustra esta situa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Estudo de Caso 2<\/span><\/p>\n Futebolista adolescente (meados da adolesc\u00eancia) com dor bilateral na regi\u00e3o gl\u00fatea inferior, origem proximal dos isquiotibiais e regi\u00e3o inguinal medial. Esta situa\u00e7\u00e3o surgiu ap\u00f3s o aumento da intensidade do treino, com introdu\u00e7\u00e3o de novos exerc\u00edcios de transposi\u00e7\u00e3o de obst\u00e1culo e rota\u00e7\u00f5es. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica revelou apofisite bilateral da tuberosidade isqui\u00e1tica (edema da medula \u00f3ssea assinalado nas figuras 6 e 7) e inflama\u00e7\u00e3o na origem dos adutores (n\u00e3o mostrada).<\/p>\n Figura 6<\/p>\n Figura 7<\/p>\n Nestes casos com m\u00faltiplos locais afetados, devemos tamb\u00e9m considerar causas reumatol\u00f3gicas. As condi\u00e7\u00f5es \u201cinflamat\u00f3rias\u201d afetam crian\u00e7as tanto quanto adultos!<\/p>\n <\/p>\n As placas de crescimento tamb\u00e9m podem sofrer les\u00f5es agudas \u2013 uma fratura por avuls\u00e3o traum\u00e1tica \u2013 normalmente causada por uma contra\u00e7\u00e3o r\u00e1pida e explosiva do m\u00fasculo principal, com a energia transferida para a ap\u00f3fise, ultrapassando a sua \u201c\u00e2ncora\u201d.<\/p>\n Muitas vezes, o paciente j\u00e1 se queixava de dor antes do evento, devido \u00e0 apofisite (ou seja, a estrutura j\u00e1 estava vulner\u00e1vel e o limiar para les\u00e3o aguda \u00e9 mais baixo).<\/p>\n N\u00e3o ser\u00e1 uma rotura muscular, especialmente se estiver pr\u00f3xima da pelve. N\u00e3o ignore estes casos. Tenha um baixo limiar para solicitar imagiologia; a radiografia \u00e9 um excelente ponto de partida, cobre a maioria das situa\u00e7\u00f5es e \u00e9 facilmente acess\u00edvel para a maioria dos pacientes.<\/p>\n Estudo de Caso 3<\/span><\/p>\n A radiografia (figura 8) e as imagens de ecografia abaixo s\u00e3o de um jovem futebolista adolescente que apresentou um \u201cestalo\u201d agudo e doloroso na regi\u00e3o lateral alta do quadril esquerdo ao aterrar de um salto.<\/p>\n Teve dificuldade em suportar peso e abandonou o jogo. O exame revelou incapacidade para realizar agachamento unipodal; carga sobre o Tensor da F\u00e1scia Lata e exerc\u00edcios obl\u00edquos foram dolorosos; sensibilidade extrema com tumefa\u00e7\u00e3o ao longo de 8 cm, desde a crista il\u00edaca at\u00e9 \u00e0 espinha il\u00edaca \u00e2ntero-superior.<\/p>\n As figuras 8 e 9 revelaram avuls\u00e3o da ap\u00f3fise da crista il\u00edaca \u2013 uma ocorr\u00eancia rara!!<\/p>\n Figura 8 \u2013 Radiografia da bacia (incid\u00eancia anteroposterior)<\/p>\n Figura 9 \u2013 Ecografia da crista il\u00edaca<\/p>\n Abaixo est\u00e3o 2 exemplos de como les\u00f5es por avuls\u00e3o n\u00e3o diagnosticadas podem causar problemas a longo prazo.<\/p>\n Estudo de Caso 4<\/span><\/p>\n O mecanismo da les\u00e3o envolveu um pontap\u00e9 forte no futebol, colocando o reto femoral sob elevada carga, levando \u00e0 avuls\u00e3o da EIAI (espinha il\u00edaca \u00e2ntero-inferior) (figuras 10 e 11).<\/p>\n Figura 10 \u2013 Radiografia da bacia (incid\u00eancia anteroposterior)<\/p>\n Figura 11- Ecografia da espinha il\u00edaca \u00e2ntero-inferior (EIAI)<\/p>\n A calcifica\u00e7\u00e3o heterot\u00f3pica progressiva da ap\u00f3fise deslocada e da cicatriz (posteriormente demonstrada na tomografia computorizada) conduziu a um conflito femoroacetabular subespinhoso e a uma acentuada perda da fun\u00e7\u00e3o desportiva e da amplitude de movimento.<\/p>\n Estudo de Caso 5<\/span><\/p>\n O mecanismo da les\u00e3o envolveu um esfor\u00e7o s\u00fabito e explosivo de corrida, causando uma avuls\u00e3o maci\u00e7a da tuberosidade isqui\u00e1tica, incluindo parte da origem \u00f3ssea (ver figuras 12 e 13).<\/p>\n Figura 12<\/p>\n Figura 13 \u2013 Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) coronal do quadril direito<\/p>\n Este caso foi tratado como uma rotura dos isquiotibiais durante aproximadamente um ano. O adolescente acabou por desenvolver dor incapacitante ao sentar-se, interferindo com os estudos, bem como irrita\u00e7\u00e3o do nervo ci\u00e1tico devido a compress\u00e3o local. Se tivesse sido identificado precocemente, poderia ter sido tratado cirurgicamente.<\/p>\n <\/p>\n Siga os princ\u00edpios b\u00e1sicos da reabilita\u00e7\u00e3o: reduzir a irrita\u00e7\u00e3o, aliviar a carga, aumentar progressivamente a carga, melhorar a capacidade funcional, considerar as necessidades espec\u00edficas do desporto e corrigir d\u00e9fices de for\u00e7a e poss\u00edveis erros t\u00e9cnicos. Particularmente nas les\u00f5es por avuls\u00e3o, \u00e9 prudente evitar alongamentos precoces. \u00c9 crucial definir prazos realistas e manter comunica\u00e7\u00e3o consistente com os pais, a escola e o treinador.<\/p>\n Estes jovens atletas talentosos costumam praticar m\u00faltiplos desportos; poder\u00e1 ser necess\u00e1rio sugerir que o paciente se concentre no desporto favorito a curto ou m\u00e9dio prazo. Em alguns casos, esta mudan\u00e7a pode tornar-se permanente. Ou\u00e7a o que o jovem atleta deseja \u2013 nem sempre coincide com a vontade dos pais! Se o erro de treino n\u00e3o for corrigido, h\u00e1 uma forte probabilidade de frustra\u00e7\u00e3o devido a les\u00f5es recorrentes ou persistentes.<\/p>\n A capacidade de cicatriza\u00e7\u00e3o do adolescente \u00e9 extraordin\u00e1ria \u2013 respeite a fisiologia e aproveite-a. N\u00e3o tente \u201csaltar etapas\u201d.<\/p>\n <\/p>\n Nem sempre se trata das ap\u00f3fises.<\/p>\n Esteja atento a condi\u00e7\u00f5es pedi\u00e1tricas como a doen\u00e7a de Perthes em crian\u00e7as dos 5 aos 10 anos (ver figura 14 [3]) e a epifisi\u00f3lise da cabe\u00e7a femoral em jovens dos 10 aos 15 anos (ver figura 15).<\/p>\n Figura 14<\/p>\n Figura 15<\/p>\n Ignorar estes casos pode condenar a crian\u00e7a a uma perda acelerada de fun\u00e7\u00e3o, osteoartrose e at\u00e9 \u00e0 necessidade de substitui\u00e7\u00e3o do quadril em idade adulta. \u00c9 necess\u00e1ria avalia\u00e7\u00e3o ortop\u00e9dica. Mais uma vez, mantenha um baixo limiar para pedir exames de imagiologia.<\/p>\n Apresenta dor medial no joelho? Suspeite do quadril como causa de dor referida. Demora apenas alguns segundos para fazer um rastreio do quadril numa consulta.<\/p>\n Uma decis\u00e3o f\u00e1cil e \u00f3bvia do ponto de vista m\u00e9dico.<\/p>\n <\/p>\n Esteja atento a tumores prim\u00e1rios \u00f3sseos e de tecidos moles na met\u00e1fise proximal do f\u00e9mur e na pelve. \u00c9 uma verdadeira \u201czona cr\u00edtica\u201d. Pergunte: t\u00eam dor noturna? \u00c9 independente da atividade? Progressiva? Se sim, radiografia, por favor!<\/p>\n Figura 16<\/p>\n <\/p>\n Embora sejam menos comuns em crian\u00e7as, s\u00e3o muito mais propensas a causar sintomas. Sabemos como s\u00e3o frequentes incidentalmente na popula\u00e7\u00e3o adulta.<\/p>\n Se suspeitar de uma rotura, deve questionar por que aconteceu. Geralmente \u00e9 secund\u00e1ria a altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas, como o Femoroacetabular Impingement (impacto femoroacetabular) ou a displasia do quadril. Veja o estudo de caso abaixo.<\/p>\n Estudo de Caso 6<\/span><\/p>\n Este \u00e9 um futebolista de 13 anos com aspira\u00e7\u00f5es profissionais. Desenvolveu dor aguda na regi\u00e3o inguinal esquerda durante uma corrida (ap\u00f3s um per\u00edodo prolongado de aumento da intensidade do treino), que n\u00e3o melhorou ao longo de v\u00e1rias semanas. Apresentava previamente dor gl\u00fatea ligeira, mas control\u00e1vel, e epis\u00f3dios intermitentes de \u201ccliques\u201d.<\/p>\n A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica demonstrou uma rotura do labrum anterior, mas tamb\u00e9m uma \u201ccobertura insuficiente\u201d lateral do acet\u00e1bulo. A tomografia computorizada subsequente, com imagens de reconstru\u00e7\u00e3o 3D (figuras 17 e 18) \u2013 o exame de refer\u00eancia \u2013 revelou displasia, principalmente da parede posterior.<\/p>\n Figura 17 – TC (vista anterior)<\/p>\n![\"image\"](\"https:\/\/www.physio-network.com\/wp-content\/uploads\/2021\/12\/image-1-e1639140037157.png\")
<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\nApofisite<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\nAvuls\u00e3o Apofis\u00e1ria<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\nTratamento da Ap\u00f3fise<\/strong><\/h4>\n
Ser\u00e1 Outra Coisa?<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\n<\/a><\/p>\nTumores<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\nRoturas do Labrum<\/strong><\/h4>\n
<\/a><\/p>\n