\u201cDeixei de jogar badminton, mas o meu ombro n\u00e3o melhora. Ent\u00e3o o que \u00e9 que devo fazer exatamente?\u201d<\/p>\n<\/blockquote>\n
A Shreya tinha 37 anos, era consultora de TI e jogadora recreativa de badminton, jogando quatro a cinco vezes por semana. O badminton n\u00e3o era apenas exerc\u00edcio para ela \u2014 era a forma como se desligava do trabalho. Durante cerca de quatro meses, no entanto, o seu ombro dominante tinha-se tornado progressivamente doloroso. Os golpes por cima da cabe\u00e7a estavam a ficar desconfort\u00e1veis, os smashes pioravam, e alcan\u00e7ar atr\u00e1s das costas tamb\u00e9m come\u00e7ou a incomod\u00e1-la. Tinha reduzido drasticamente o badminton durante tr\u00eas semanas, na esperan\u00e7a de que o repouso resolvesse a situa\u00e7\u00e3o. N\u00e3o resolveu.<\/p>\n
O que mais a preocupava n\u00e3o era, na verdade, a dor. Era o que a dor significava.<\/p>\n
\n\u201cN\u00e3o quero continuar a irritar o tend\u00e3o”, disse-me ela. “Devo parar de fazer muscula\u00e7\u00e3o? Devo fazer apenas exerc\u00edcios leves? Ou preciso mesmo de levantar cargas pesadas para o fortalecer?\u201d<\/p>\n<\/blockquote>\n
E essa era uma \u00f3tima pergunta. Porque, durante anos, eu tinha estado igualmente confuso sobre a “melhor” forma de dar carga a uma coifa dos rotadores dolorosa.<\/p>\n
Pesado? Leve? Exc\u00eantrico? Lento? Quanto? Com que frequ\u00eancia?<\/p>\n
As recentes Revis\u00f5es de Pesquisa<\/a> da Physio Network sobre tr\u00eas artigos importantes ajudaram-me a abordar a reabilita\u00e7\u00e3o da Shreya com uma pergunta muito mais \u00fatil: Que dose de exerc\u00edcio \u00e9 que esta pessoa precisa, nesta fase da sua recupera\u00e7\u00e3o, para regressar \u00e0quilo que \u00e9 importante para ela?<\/p>\n
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Primeiro precisei de compreender o ombro, n\u00e3o apenas de o rotular<\/h4>\n
A Shreya descrevia dor anterolateral no ombro, agravada por atividade acima da cabe\u00e7a e por golpes repetidos de badminton. N\u00e3o tinha havido nenhum evento traum\u00e1tico significativo, perda s\u00fabita de fun\u00e7\u00e3o ou sintomas neurol\u00f3gicos evidentes. N\u00e3o apresentava sintomas constitucionais, perda de peso inexplicada ou outras caracter\u00edsticas que levantassem suspeita de patologia grave.<\/p>\n
O exame cervical n\u00e3o apresentava altera\u00e7\u00f5es e n\u00e3o reproduzia os seus sintomas habituais. A amplitude de movimento do ombro estava praticamente completa, embora a eleva\u00e7\u00e3o e o movimento de m\u00e3o atr\u00e1s das costas fossem dolorosos perto do fim de amplitude. A abdu\u00e7\u00e3o resistida e a rota\u00e7\u00e3o externa reproduziam a sua dor habitual, com uma ligeira redu\u00e7\u00e3o da for\u00e7a produzida em compara\u00e7\u00e3o com o lado contralateral.<\/p>\n
Considerei v\u00e1rios diagn\u00f3sticos diferenciais, incluindo dor referida cervical, capsulite adesiva, rotura significativa da coifa dos rotadores e outras patologias do ombro. Nada na hist\u00f3ria cl\u00ednica ou no exame apontava fortemente para estas hip\u00f3teses.<\/p>\n
A sua apresenta\u00e7\u00e3o era mais consistente com dor do ombro relacionada com a coifa dos rotadores.<\/p>\n
Mas tamb\u00e9m fui cuidadoso na forma como expliquei esse diagn\u00f3stico. Esta Revis\u00e3o<\/a> do Dr. Jarod Hall reconhece a dificuldade em determinar clinicamente a fonte patoanat\u00f3mica precisa da dor no ombro, e por isso utiliza o termo mais abrangente “dor do ombro relacionada com a coifa dos rotadores”. Essa distin\u00e7\u00e3o \u00e9 importante. N\u00e3o precisava de convencer a Shreya de que um tend\u00e3o espec\u00edfico estava lesado. Precisava de compreender os seus sintomas, a sua capacidade atual e as exig\u00eancias \u00e0s quais queria regressar.<\/p>\n
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A Revis\u00e3o que mudou a minha rela\u00e7\u00e3o com “pesado”<\/h4>\n
Esta Revis\u00e3o da Physio Network<\/a> do Ben Cormack, baseou-se no ensaio RoCTEx, que comparou o fortalecimento progressivo com carga elevada com o exerc\u00edcio tradicional de carga baixa, ao longo de 12 semanas.<\/p>\n
Esta era exatamente a pergunta que a Shreya me estava a fazer. A resposta foi surpreendentemente tranquilizadora. Ambos os grupos melhoraram, mas o exerc\u00edcio progressivo de carga elevada n\u00e3o demonstrou um resultado global superior em compara\u00e7\u00e3o com o programa tradicional de carga baixa, \u00e0s 12 semanas. Os grupos tamb\u00e9m apresentaram melhorias semelhantes na dor, for\u00e7a e amplitude de movimento.<\/p>\n
Por isso, n\u00e3o precisei de dizer \u00e0 Shreya: “O teu tend\u00e3o precisa de carga elevada.”<\/p>\n
Em vez disso, pude dizer-lhe: “O teu ombro precisa de um est\u00edmulo adequado que possamos progredir gradualmente. Isso n\u00e3o significa necessariamente come\u00e7ar com cargas pesadas.”<\/p>\n
Isto tamb\u00e9m me deu flexibilidade em rela\u00e7\u00e3o ao equipamento e \u00e0 ades\u00e3o. A Shreya trabalhava longas horas e viajava a trabalho. Se um programa exigisse um gin\u00e1sio totalmente equipado cinco dias por semana, n\u00e3o sobreviveria ao contacto com a sua vida real. Por isso, a primeira fase foi deliberadamente simples.<\/p>\n
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Semanas 1-3: Encontrar o ponto de partida<\/h4>\n
Come\u00e7\u00e1mos por reduzir as atividades de badminton mais provocativas, em vez de eliminar o badminton por completo. Nas primeiras duas semanas, ela jogou duas vezes por semana, encurtou as sess\u00f5es e evitou temporariamente os smashes m\u00e1ximos repetidos.<\/p>\n
A sua reabilita\u00e7\u00e3o incluiu:<\/p>\n
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- Rota\u00e7\u00e3o externa isom\u00e9trica<\/li>\n
- Eleva\u00e7\u00e3o no plano escapular com apoio<\/li>\n
- Rota\u00e7\u00e3o externa resistida com carga baixa<\/li>\n
- Remadas<\/li>\n
- Alcance com foco no serr\u00e1til anterior<\/li>\n
- Movimento controlado acima da cabe\u00e7a<\/li>\n<\/ul>\n
Os exerc\u00edcios n\u00e3o eram particularmente sofisticados. Essa era a inten\u00e7\u00e3o. Queria que a Shreya tivesse algo que conseguisse realizar de forma consistente e com confian\u00e7a. Os resultados da Revis\u00e3o deram-me a confian\u00e7a de que n\u00e3o estava a comprometer a sua reabilita\u00e7\u00e3o ao come\u00e7ar com cargas mais leves.<\/p>\n
E houve outra descoberta interessante: ambos os grupos melhoraram a for\u00e7a isom\u00e9trica apesar de treinarem com cargas substancialmente diferentes. Isto levou-me a questionar a forma como interpretava o ligeiro d\u00e9fice de for\u00e7a da Shreya. Talvez a fraqueza n\u00e3o fosse simplesmente um problema pr\u00e9-existente que tivesse causado a sua dor no ombro. A pr\u00f3pria dor poderia estar a influenciar a quantidade de for\u00e7a que ela estava disposta ou capaz de produzir. Assim, em vez de me focar obsessivamente em restaurar um determinado valor de for\u00e7a imediatamente, tratei a for\u00e7a como algo que poder\u00edamos desenvolver progressivamente \u00e0 medida que a dor e a confian\u00e7a melhorassem.<\/p>\n
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Depois, a quest\u00e3o da dose tornou-se importante<\/h4>\n
Por volta da semana tr\u00eas, a Shreya estava a tolerar bem os exerc\u00edcios iniciais. Nessa altura, quis dar-lhe um est\u00edmulo de treino mais significativo.<\/p>\n
Foi aqui que esta Revis\u00e3o de Pesquisa da Physio Network<\/a> acrescentou mais uma camada ao meu racioc\u00ednio cl\u00ednico. A descoberta interessante foi que, em m\u00e9dia, as interven\u00e7\u00f5es que utilizavam maior resist\u00eancia externa e menor frequ\u00eancia de exerc\u00edcio tendiam a produzir efeitos mais favor\u00e1veis do que as abordagens apenas com peso corporal ou muito frequentes. No entanto, a evid\u00eancia relativa ao volume de exerc\u00edcio era muito menos consistente.<\/p>\n
Isto n\u00e3o significava: “Pesado \u00e9 sempre melhor.”<\/p>\n
Significava: “Assim que o doente estiver pronto, garantir que o exerc\u00edcio proporciona um est\u00edmulo significativo \u2014 e n\u00e3o esquecer a recupera\u00e7\u00e3o.”<\/p>\n
Essa distin\u00e7\u00e3o era particularmente relevante para a Shreya. Ela j\u00e1 estava a colocar carga no ombro atrav\u00e9s do badminton, quatro a cinco dias por semana. Adicionar fortalecimento di\u00e1rio a isso teria sido uma m\u00e1 interpreta\u00e7\u00e3o da evid\u00eancia.<\/p>\n
Em vez disso, prescrevi treino de resist\u00eancia tr\u00eas vezes por semana, inicialmente com resist\u00eancia externa que ela conseguisse tolerar, mantendo uma recupera\u00e7\u00e3o adequada entre sess\u00f5es.<\/p>\n
Progredimos para:<\/p>\n
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- Rota\u00e7\u00e3o externa com cabo<\/li>\n
- Rota\u00e7\u00e3o interna com cabo<\/li>\n
- Eleva\u00e7\u00e3o no plano escapular com halteres<\/li>\n
- Remadas<\/li>\n
- Press landmine<\/li>\n
- Flex\u00f5es de bra\u00e7os em declive (m\u00e3os elevadas)<\/li>\n
- Transportes com carga (loaded carries)<\/li>\n<\/ul>\n
A carga aumentou gradualmente e o n\u00famero de exerc\u00edcios n\u00e3o precisou de disparar. O que precisava de melhorar era o est\u00edmulo.<\/p>\n
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Semanas 4-8: Ficar mais forte n\u00e3o era o \u00fanico objetivo<\/h4>\n
Nesta fase, tornou-se cada vez mais evidente outro aspeto. A Shreya estava a melhorar fisicamente, mas psicologicamente continuava a tratar o ombro como algo fr\u00e1gil. Cada repeti\u00e7\u00e3o dolorosa desencadeava o mesmo pensamento: “Ser\u00e1 que voltei a lesion\u00e1-lo?”<\/p>\n
Foi aqui que a pr\u00f3xima Revis\u00e3o da Physio Network<\/a> se tornou particularmente valiosa.<\/p>\n
Esta Revis\u00e3o prop\u00f4s quatro dom\u00ednios interativos atrav\u00e9s dos quais o exerc\u00edcio pode influenciar a recupera\u00e7\u00e3o: estrutura do tend\u00e3o, fatores neuromusculares, dor e processamento sensoriomotor, e fatores psicossociais.<\/p>\n
Isto deu-me uma forma muito mais abrangente de explicar o que est\u00e1vamos a fazer. O exerc\u00edcio n\u00e3o estava simplesmente ali para “reparar” o seu tend\u00e3o. Podia ajudar o ombro a adaptar-se \u00e0 carga, melhorar o desempenho neuromuscular e a capacidade de movimento e, potencialmente, influenciar a dor e a confian\u00e7a.<\/p>\n
A Revis\u00e3o tamb\u00e9m desafia a ideia de que uma explica\u00e7\u00e3o puramente mec\u00e2nica \u00e9 suficiente para a tendinopatia da coifa dos rotadores, destacando o contributo dos processos centrais de dor e sensoriomotores, bem como dos fatores psicol\u00f3gicos. Por isso, mudei a conversa.<\/p>\n
Quando um exerc\u00edcio causava um ligeiro aumento dos sintomas, n\u00e3o interpret\u00e1vamos isso automaticamente como les\u00e3o tecidular. Em vez disso, discut\u00edamos o exerc\u00edcio como uma oportunidade para expor gradualmente o ombro a algo que ela tinha passado a temer.<\/p>\n
Para a Shreya, a narrativa era: “N\u00e3o estamos a tentar evitar todas as sensa\u00e7\u00f5es. Estamos a ensinar progressivamente ao teu ombro que ele consegue tolerar esta exig\u00eancia.”<\/p>\n
Para outro doente que compreendesse os seus sintomas principalmente como um problema de capacidade, poderia explicar o papel do exerc\u00edcio de resist\u00eancia de forma diferente \u2014 talvez dando \u00eanfase \u00e0 adapta\u00e7\u00e3o do tend\u00e3o e do sistema musculotendinoso. A li\u00e7\u00e3o importante foi que o exerc\u00edcio e a explica\u00e7\u00e3o que o acompanha devem fazer sentido para a pessoa que temos \u00e0 nossa frente.<\/p>\n
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Semanas 8-12: Da for\u00e7a ao badminton<\/h4>\n
Por volta da semana oito, a Shreya tinha recuperado grande parte da sua confian\u00e7a com atividade acima da cabe\u00e7a.<\/p>\n
Agora a reabilita\u00e7\u00e3o precisava de se parecer mais com o badminton.<\/p>\n
Introduzimos:<\/p>\n
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- Rota\u00e7\u00e3o externa resistida mais r\u00e1pida<\/li>\n
- Lan\u00e7amentos com bola medicinal<\/li>\n
- Press acima da cabe\u00e7a<\/li>\n
- Varia\u00e7\u00f5es de push-press<\/li>\n
- Eleva\u00e7\u00e3o r\u00e1pida do ombro<\/li>\n
- Exerc\u00edcios pliom\u00e9tricos controlados na parede<\/li>\n
- Golpes de badminton em “sombra” (shadow strokes)<\/li>\n
- Movimentos acima da cabe\u00e7a progressivamente mais r\u00e1pidos<\/li>\n<\/ul>\n
Foi aqui que deixei de pensar apenas em “for\u00e7a da coifa dos rotadores”. O badminton n\u00e3o exige que a Shreya execute uma rota\u00e7\u00e3o externa m\u00e1xima lenta e isolada. Exige que ela produza for\u00e7a repetidamente, coordene todo o membro superior e o tronco, reaja rapidamente e tolere a fadiga.<\/span><\/p>\n
Esta Revis\u00e3o<\/a> ajudou-me a perceber que as altera\u00e7\u00f5es na for\u00e7a m\u00e1xima associadas ao exerc\u00edcio n\u00e3o explicam necessariamente todas as melhorias na dor e na fun\u00e7\u00e3o. Outras qualidades neuromusculares, incluindo a produ\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de for\u00e7a e a coordena\u00e7\u00e3o, podem tamb\u00e9m ser relevantes. Por isso, a nossa fase final tornou-se progressivamente mais espec\u00edfica para a tarefa.<\/p>\n
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Regresso ao campo<\/h4>\n
Por volta da semana 8, a Shreya regressou a tr\u00eas sess\u00f5es de badminton por semana.<\/p>\n
Mantivemos inicialmente a intensidade entre 60-70% e reduzimos o n\u00famero de golpes m\u00e1ximos acima da cabe\u00e7a.<\/p>\n
Ao longo das quatro semanas seguintes, aument\u00e1mos progressivamente:<\/p>\n
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- Dura\u00e7\u00e3o da sess\u00e3o<\/li>\n
- N\u00famero de golpes acima da cabe\u00e7a<\/li>\n
- Intensidade dos smashes<\/li>\n
- Esfor\u00e7os repetidos acima da cabe\u00e7a<\/li>\n
- Jogos competitivos<\/li>\n<\/ul>\n
Por volta da semana 12, ela tinha regressado a quatro sess\u00f5es de badminton por semana. N\u00e3o estava completamente livre de sintomas todos os dias. Mas esse n\u00e3o era o nosso principal indicador de sucesso. Ela conseguia jogar e conseguia treinar. Conseguia responder a uma exacerba\u00e7\u00e3o ocasional sem assumir imediatamente que tinha lesionado o ombro. E, talvez o mais importante, deixou de precisar que eu lhe dissesse se cada movimento era seguro.<\/p>\n
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O que \u00e9 que estas Revis\u00f5es realmente me ensinaram?<\/h4>\n
Esta Revis\u00e3o<\/a> desafiou o meu pressuposto de que “mais pesado” significa automaticamente “melhor”. Diferentes estrat\u00e9gias de carga podem produzir melhorias significativas, dando-nos margem para individualizar o exerc\u00edcio de acordo com os sintomas, o equipamento, as prefer\u00eancias e a ades\u00e3o.<\/p>\n
Esta Revis\u00e3o<\/a> lembrou-me depois de n\u00e3o oscilar demasiado para o extremo oposto. Assim que for adequado, continuamos a querer um est\u00edmulo de resist\u00eancia significativo, e devemos pensar cuidadosamente na recupera\u00e7\u00e3o. A evid\u00eancia favoreceu, em m\u00e9dia, maior resist\u00eancia externa e uma frequ\u00eancia inferior \u00e0 di\u00e1ria, enquanto a evid\u00eancia relativa ao volume foi consideravelmente menos consistente.<\/p>\n