Prescrizione di esercizi per la spalla instabile

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo, il che rende particolarmente difficile la riabilitazione quando la sua stabilità è compromessa. Il successo della riabilitazione della spalla instabile dipende da una serie di fattori; il primo è l’identificazione accurata del tipo di instabilità e di eventuali deficit strutturali o muscolari che potrebbero contribuire al problema.

Il ripristino della funzionalità e dei modelli di movimento attraverso l’esercizio fisico è anche una parte fondamentale del percorso di recupero; tuttavia, con la stabilità compromessa in un’articolazione così mobile, può essere difficile sapere da dove iniziare quando si prescrivono esercizi per il paziente. Per imparare a gestire la spalla instabile, dai un’occhiata QUI a questa Masterclass di Anju Jaggi.

Di seguito sono elencati alcuni consigli per la prescrizione di esercizi per la spalla instabile:

1) Considerate il ruolo della cuffia dei rotatori

Sì, potremmo sembrare un disco rotto quando insistiamo sul rinforzo della cuffia dei rotatori nella riabilitazione della spalla, ma il fatto è che essa svolge un ruolo fondamentale nella stabilità della spalla! Per ogni esercizio che prescrivete, ci sono due cose da considerare.

In primo luogo, si intende lavorare sulla cuffia dei rotatori come motore o come stabilizzatore? Nella fase iniziale della riabilitazione, può essere opportuno iniziare a lavorare sulla cuffia come motore, con l’obiettivo di ottenere una completa libertà di movimento rotatorio e una buona forza attraverso esercizi in cui il braccio è sostenuto.

Una volta che il paziente ha raggiunto una libertà di movimento e una forza adeguate con il braccio sostenuto, è il momento di iniziare a lavorare sui muscoli della cuffia dei rotatori sia come motori che come stabilizzatori. A questo punto è possibile aggiungere esercizi in cui il braccio non è sostenuto e aumentare progressivamente l’ampiezza e il carico man mano che il paziente progredisce. La ricerca suggerisce che durante la rotazione esterna con abduzione di 90 gradi, l’infraspinato agisce come motore principale, mentre il sopraspinato svolge un ruolo stabilizzante (1): questo è un ottimo esempio di esercizio in fase avanzata in cui la cuffia lavora sia come motore che come stabilizzatore.

In secondo luogo, quali muscoli della cuffia dei rotatori intendi allenare con ciascun esercizio? Il piano di movimento di ciascun esercizio influenzerà quali muscoli della cuffia vengono sollecitati. Contrariamente a quanto si credeva in passato, la ricerca suggerisce che tutti e quattro i muscoli della cuffia dei rotatori si contraggono contemporaneamente per avviare l’abduzione, piuttosto che il solo muscolo sovraspinato. Inoltre, la ricerca indica che la cuffia posteriore è più attiva nella flessione della spalla, mentre quella anteriore è più attiva nell’estensione (2).

In sostanza, il piano di movimento di ogni esercizio influisce sui muscoli della cuffia che vengono sollecitati maggiormente, quindi ricordatevi di tenerne conto quando prescrivete i vostri esercizi.

2) La cuffia dei rotatori necessita di una base stabile su cui lavorare

Dal punto di vista clinico, sappiamo che è importante trattare i muscoli scapolo-toracici nella riabilitazione della spalla. Tuttavia, il consenso relativamente recente sulla discinesia scapolare ha messo in discussione quello che un tempo era un caposaldo della fisioterapia, lasciando molti clinici confusi. Il consenso raccomanda di non valutare la discinesia scapolare poiché la sua influenza sulla funzione della spalla non è chiara; è presente nel 50% delle persone sane e nel 61% degli atleti che praticano sport con movimenti sopra la testa (3).

Da questa evidenza si potrebbe dedurre che il dolore alla spalla di un paziente potrebbe migliorare, pur rimanendo invariata la discinesia scapolare. Tuttavia, ciò non significa che non sia importante lavorare sui muscoli scapolo-toracici: l’aggiunta di esercizi che coinvolgono sia la cuffia dei rotatori che i muscoli stabilizzatori della scapola (come il trapezio superiore/inferiore e il dentato anteriore) è una parte importante di un programma di riabilitazione completo.

3) È necessario aggiungere esercizi per la catena cinetica?

Una recente revisione sistematica ha rilevato che l’aggiunta di esercizi in catena cinetica agli esercizi per le spalle può aumentare il reclutamento dei muscoli assioscapolari (con il stepping più efficace dello squat), suggerendo che ciò possa essere utile per rieducare i muscoli stabilizzatori della scapola (4). Tuttavia, un altro studio ha rilevato che non vi è alcun beneficio nell’aggiungere esercizi per gli arti inferiori o della catena cinetica agli esercizi isolati per le spalle per gli atleti che praticano sport con movimenti sopra la testa; gli autori suggeriscono che gli esercizi in catena cinetica dovrebbero essere considerati in base alle esigenze individuali (5).

La conclusione è una riabilitazione personalizzata: bisogna considerare il paziente. Se, ad esempio, ha difficoltà nella fase di caricamento del lancio, potrebbe avere senso prescrivere un esercizio funzionale “basato sul caricamento” che incorpori un movimento di passo indietro per replicare il lancio. In alternativa, se si tratta di un giocatore di netball che ha difficoltà a tirare in porta, potrebbe essere più appropriato avere una base di appoggio stabile.

4) Sfidare le posizioni di apprensione

Come per tutte le riabilitazioni attive, gli esercizi selezionati devono essere pertinenti alle carenze e agli obiettivi del paziente. Man mano che il paziente diventa più forte e stabile, gli esercizi devono essere prescritti in modo da sfidare progressivamente la posizione di apprensione. Per molti, questa è la posizione di abduzione/rotazione esterna 90/90 per l’apprensione anteriore.

Una volta iniziato a lavorare sui muscoli della cuffia e della scapola in questa posizione, aumentare progressivamente la velocità e il carico per sfidare la stabilità della spalla. È importante notare che la fiducia del paziente nella stabilità della propria spalla avrà un impatto sulla sua capacità di progredire verso posizioni più apprensive, quindi è fondamentale infondere fiducia in lui dall’inizio della riabilitazione fino alla dimissione!

Conclusioni

Prescrivere esercizi per riabilitare una spalla instabile può essere difficile a volte, specialmente quando si passa alla fase finale della riabilitazione e al ritorno allo sport. È importante considerare la persona che si sta trattando e il modo in cui le sue convinzioni e i suoi obiettivi possono influenzare il suo recupero. Selezionare una serie di esercizi basati sui principi sopra indicati e progredire man mano che il paziente migliora è un modo semplificato per iniziare a costruire un programma di riabilitazione di successo. Se desideri imparare di più sulla valutazione, la classificazione e il trattamento della spalla instabile, dai un’occhiata alla Masterclass di Anju Jaggi qui.