Cose da fare e da non fare nella riabilitazione dell’ LCA

Le lesioni all’ LCA sono una spiacevole realtà nel mondo dello sport. Poiché la loro diffusione non mostra segni di riduzione, è più importante che mai che i professionisti della riabilitazione rimangano aggiornati e forniscano un percorso riabilitativo efficace. Per aiutare in questo, ho preparato un elenco di alcune importanti “cose da fare” e “cose da non fare” nella riabilitazione dell’ LCA, che spero possano migliorare la tua pratica clinica. Andiamo a vederli!

Le cose da fare:

“Ascoltare” il ginocchio

Se il tuo paziente avverte dolore e gonfiore dopo la progressione degli esercizi, potrebbe essere un segnale per ridurre l’intensità, soprattutto in relazione ai carichi da impatto. Ignorare questo feedback dal ginocchio può rallentare i progressi nel recupero del range di movimento e nell’attivazione del quadricipite nelle fasi iniziali della riabilitazione dell’ LCA.

Isolare il quadricipite con esercizi di estensione

Non temere la leg extension machine, soprattutto dopo i 2-3 mesi. La forza del quadricipite è fondamentale nella riabilitazione dell’ LCA e, in esercizi multiarticolari come squat, affondi e leg press, altri muscoli (come glutei e adduttori) possono compensare una debolezza del quadricipite. L’ho visto molte volte: un paziente mostra forza simile tra i due lati in esercizi come single leg press o split squat, ma alla leg extension emerge un deficit del 20%! Per questo consiglio di includere le estensioni, perché in questo esercizio il quadricipite non ha possibilità di “nascondersi”.

“Corri prima di correre”

Prima di riprendere la corsa è importante introdurre carichi da impatto di basso livello. Questo aiuta il ginocchio a tollerare l’impatto della corsa e prepara anche mentalmente il paziente. Esercizi pliometrici leggeri come tall-to-shorts e pogos sono ottimi, così come i running drills tipo wall drills, A-marches e A-skips. Svolgerli per alcune settimane prima della prima sessione di corsa non solo porterà il paziente a correre meglio e con più fiducia, ma ridurrà anche il rischio che avverta dolore dopo l’allenamento.

Allenamento adeguato della forza

La riabilitazione dell’ LCA dopo i 3 mesi dovrebbe assomigliare a un vero e proprio programma progressivo di strength & conditioning! Bisogna rendere i pazienti forti – in particolare quadricipiti, ischiocrurali, glutei e polpacci. Carichi elevati (ad es. 4-6 RM) dovrebbero essere una componente fondamentale della fase intermedia-avanzata. Migliorare la forza riduce significativamente il rischio di re-infortunio e aiuta a garantire un ritorno alla piena performance nello sport.

Eseguire i test di ritorno allo sport

Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti che superano i test di ritorno allo sport hanno meno probabilità di subire una nuova lesione all’ LCA rispetto a chi non li supera. Come requisito minimo, i pazienti devono avere un LSI >90% nei test di salto (single hop, triple hop, crossover hop e 6m timed hop) e un LSI >90% nei test di forza di quadricipite e ischiocrurali.

Le cose da non fare:

Affrettare il paziente verso l’intervento chirurgico

Se non ci sono gravi lesioni meniscali che richiedono un’operazione, i pazienti dovrebbero valutare seriamente un periodo di gestione non chirurgica di 3-6 mesi, per poi rivalutare la necessità di intervento. Con una riabilitazione progressiva e strutturata, molte persone con lesione dell’ LCA possono diventare copers, cioè funzionare bene senza legamento, e in alcuni casi il legamento può persino guarire spontaneamente. Se, dopo la gestione conservativa, il paziente presenta ancora instabilità, l’opzione chirurgica rimarrà comunque una opzione.

Ritorno alla corsa a 3 mesi basandosi solo sul tempo trascorso

La decisione sul ritorno alla corsa non dovrebbe basarsi principalmente sul tempo, ma su criteri di performance. Prima di riprendere a correre, il paziente dovrebbe soddisfare questi requisiti: ROM completo (≥95%), dolore e gonfiore assenti o minimi, LSI >70% per forza di quadricipite e ischiocrurali, e almeno alcune settimane di esercizi “corri prima di correre” come descritto sopra.

Ritorno all’allenamento senza lavoro di agilità reattiva

L’allenamento della reactive agility è un aspetto che i fisioterapisti spesso trascurano. Molti includono correttamente esercizi di cambio di direzione nei programmi riabilitativi, ma non inseriscono veri e propri esercizi di agilità.

Cambio di direzione e agilità non sono sinonimi: il primo riguarda movimenti pre-pianificati dall’atleta, mentre l’agilità implica reagire a uno stimolo esterno (es. un cono colorato, una direzione indicata, il movimento di un avversario) prima di cambiare direzione. Questo introduce un elemento cognitivo fondamentale nella riabilitazione dell’ LCA. Per questo, allenare la reactive agility in un ambiente controllato è un ottimo ponte tra gli esercizi di cambio di direzione e drills con i compagni che richiedono agilità, come le partitelle a campo ridotto.

Affrettare il ritorno all’allenamento completo

Il fatto che il paziente sia stato autorizzato a tornare ad allenarsi non significa che debba riprendere subito a pieno regime. L’allenamento è di solito molto più impegnativo della riabilitazione ed è fondamentale, in questa fase, non sovraccaricare improvvisamente con carichi esagerati . Una buona strategia è iniziare scegliendo un paio di esercizi che l’atleta può eseguire, per poi aggiungerne gradualmente altri. Si parte con esercizi meno impegnativi per il ginocchio, progredendo verso quelli più sfidanti nel tempo.

Dare per scontato che l’autorizzazione del chirurgo significhi ritorno allo sport

Il ritorno allo sport deve essere un processo decisionale condiviso e non deve dipendere da una sola figura. Chirurgo, fisioterapista, allenatore, preparatore atletico e soprattutto l’atleta devono avere voce in capitolo nella decisione. È importante educare i pazienti fin dall’inizio della riabilitazione su questo approccio condiviso, così da evitare che si illudano di poter tornare subito a giocare quando il chirurgo li “libera” (spesso intorno ai 9 mesi).

Dare per scontato che la riabilitazione sia conclusa al ritorno in campo

Anche dopo che i pazienti sono tornati ad allenarsi e a giocare, spesso rimangono alcuni aspetti chiave su cui continuare a lavorare per ridurre al minimo il rischio di re-infortunio. Può trattarsi di ulteriore lavoro di forza su quadricipiti o ischiocrurali se l’LSI non è ancora al 100%, esercizi aggiuntivi di salto/atterraggio, o qualsiasi altra area che hai individuato come prioritaria per quel paziente.

Wrapping Up

While not a comprehensive list, I hope this blog highlights some of the key “Do’s” and “Don’ts” to consider when treating ACL injuries. By following these recommendations and other evidence-based guidelines for ACL rehab, I hope we as physios can play a key role in reducing the scarily high re-injury rates of up to 30% associated with this injury.