Non riconosci la displasia d’anca? Indizi clinici essenziali per fisioterapisti

La displasia d’anca è una condizione spesso sotto-diagnosticata e quindi mal gestita, che può comparire già in età giovane.

Poiché spesso siamo il primo professionista sanitario che il paziente consulta per dolore all’anca, è fondamentale comprenderne meglio le caratteristiche e come riconoscerla. Individuarla precocemente significa indirizzare verso il percorso di cura più adeguato e ridurre il peso fisico e psicologico che deriva da diagnosi tardive o errate.

Di seguito descriverò i fattori chiave da considerare nella valutazione soggettiva e oggettiva di un paziente con dolore all’anca.

Per un approfondimento completo su valutazione, diagnosi e gestione, è disponibile la Masterclass di Alesha Coonan e del Dott. Michael O’Brien QUI.

Background

I sintomi della displasia d’anca possono compromettere attività come sport e lavoro. Questi pazienti sono anche più a rischio di sviluppare un’artrosi precoce dell’anca (prima dei 50 anni).

La ricerca mostra che circa il 32% delle persone che si presentano con dolore all’anca presenta displasia. Tuttavia, in media sono necessari 5 anni e 3 professionisti diversi prima di arrivare alla diagnosi corretta. Questo ritardo peggiora i sintomi fisici e può aumentare frustrazione e lo stress emotivo.

Noi fisioterapisti possiamo contribuire a ridurre questo ritardo migliorando le nostre capacità di riconoscimento clinico.

La displasia è una mancata congruenza tra acetabolo e testa femorale, dovuta a variazioni di forma, dimensione o orientamento. Le varianti più comuni sono:nd femoral head, caused by variations in shape, size, and/or orientation. The three most common types include:

Anteversione: acetabolo o testa femorale più ruotati anteriormente, con scarsa copertura della parte anteriore dell’anca.
Retroversione: ruotati posteriormente, con minore copertura posteriore.
Globale: copertura ridotta in tutto il perimetro dell’articolazione.

Guarda Alesha spiegare questi tipi comuni di displasia dell’anca nel video qui sotto tratto dalla sua Masterclass:

Valutazione soggettiva

L’anamnesi del paziente offre indizi preziosi per capire se il dolore all’anca possa derivare da una displasia. Alesha evidenzia diverse domande chiave e fattori di rischio da approfondire:

Storia familiare di “scricchiolio alle anche”, protesi totale dell’anca, ecc.
Il paziente era un bambino podalico?
Era il primogenito o era gemello/terzino? (fattori di rischio per la displasia dell’anca dovuti alla posizione nell’utero)
Posizione/allineamento durante l’infanzia: sedeva nella posizione a W? Aveva i piedi a paperella o a piccione?
Tappe fondamentali: ha saltato la fase del gattonare e ha iniziato subito a camminare? Ha iniziato a camminare tardi (>18 mesi)?
Quali sport ha praticato durante la crescita (balletto, ginnastica, arti marziali)?
Presenza di ipermobilità (attuale o passata)

Questi sono tutti indizi molto utili che potrebbero far sospettare una displasia dell’anca. Un altro aspetto importante da considerare sono i fattori aggravanti, che possono indicare il tipo di displasia dell’anca:

Pattern in estensione (pensate all’anteversione): dolore anteriore all’anca quando la gamba è dietro (ad esempio, dolore quando si cammina, si cammina velocemente), gli allungamenti in flessione dell’anca peggiorano il dolore, dolore quando si sta in piedi o seduti a lungo (a causa dell’aggravamento delle strutture anteriori).
Pattern in flessione (pensate alla retroversione): dolore con flessione profonda (ad esempio, squat, stacco da terra, posizione del bambino), il dolore posteriore all’anca può sembrare un crampo, dolore da seduti, indolenzimento ai glutei.

La valutazione soggettiva dovrebbe aiutarti ad identificare se la displasia dell’anca potrebbe essere la causa dei sintomi del tuo paziente, e questi indizi possono guidare la tua valutazione oggettiva.

Valutazione oggettiva

La diagnosi della displasia dell’anca raramente è semplice e non esiste un unico test clinico che fornisca una risposta definitiva (contribuendo alla sottodiagnosi!).

È fondamentale combinare una valutazione soggettiva approfondita con una valutazione clinica altrettanto approfondita. Assicuratevi di seguire la Masterclass completa, in cui Michael fornisce una descrizione esaustiva delle valutazioni fisiche che utilizza in clinica. Di seguito sono riportate alcune delle valutazioni chiave che utilizza abitualmente:

Postura e trasferimento del peso: prestare attenzione alla postura ondeggiante e all’eccessiva inclinazione posteriore del bacino (comune nella displasia dell’anca con pattern di estensione). La valutazione del trasferimento del peso in posizione eretta su una sola gamba fornisce informazioni preziose sul controllo e aiuta a pianificare il trattamento.

Analisi dell’andatura: i pazienti spesso mostrano una riduzione dell’angolo e del momento di estensione dell’anca, quindi prestare attenzione quando si valuta il pattern dell’andatura del paziente!

Ampiezza di movimento (ROM): la valutazione clinica standard dell’anca dovrebbe includere la valutazione del ROM per misurare i deficit funzionali e monitorare i cambiamenti nel tempo. Alcuni aspetti clinici specifici della displasia dell’anca sottolineati da Michael sono:

Segno di Drehmann: rotazione esterna dell’anca (ER) e abduzione durante la valutazione della flessione dell’anca – questo può spesso essere un segno di displasia dell’anca retroversa.
Valutazione della rotazione interna dell’anca (IR) e della ROM ER in posizione prona: la retroversione femorale può comportare un aumento del ROM in ER e una diminuzione del ROM in IR, mentre l’anteversione femorale può comportare un aumento del ROM in IR e una diminuzione del ROM in ER.

Guardate Michael mentre dimostra come valuta la rotazione in questo breve video tratto dalla sua Masterclass:

Test speciali: il test di provocazione FADIR (Flessione-Adduzione-Rotazione Interna) è spesso associato al conflitto femoro-acetabolare, ma è importante notare che un FADIR positivo si verifica in circa il 58% delle persone con displasia dell’anca. Il FADIR non deve essere utilizzato come test diagnostico, ma è utile quando si cerca di escludere l’articolazione dell’anca come fonte di dolore (cioè, se il paziente non riferisce la provocazione dei sintomi, è meno probabile – ma non impossibile – che l’articolazione dell’anca sia la fonte dei sintomi).

Alcuni test speciali aggiuntivi per la displasia dell’anca utilizzati da Michael includono:

Test di iperestensione con rotazione esterna (HEER) = con il paziente in posizione supina e le gambe fuori dal letto, l’anca viene iperestesa e ruotata esternamente. Un test positivo include la riproduzione del dolore e/o dei sintomi (ad esempio, scricchiolio, apprensione).
Test di iperestensione in abduzione (AB-HEER) = eseguito in posizione laterale, il medico muove l’anca del paziente in estensione, abduzione e rotazione esterna mentre applica una forza posteriore-anteriore attraverso l’anca, cercando di riprodurre il dolore e/o i sintomi (ad es. scricchiolio, apprensione).

Test di forza: è necessario testare la forza di flessione, estensione, abduzione, adduzione, rotazione interna ed esterna dell’anca per comprendere la funzionalità del paziente e orientare la pianificazione del trattamento.

Sintetizzando i risultati oggettivi con la valutazione soggettiva, è possibile formare un quadro clinico completo, identificare potenziali indicatori di displasia dell’anca e personalizzare un piano di gestione appropriato.

Considerazioni sull’imaging

Per i fisioterapisti, la decisione di inviare il paziente ad un esame di imaging può risultare complessa. Da un lato, l’imaging comporta il rischio di una eccessiva medicalizzazione e catastrofizzazione. Dall’altro, la displasia d’anca è cronicamente sotto-diagnosticata, e l’imaging può fornire chiarezza che indirizza i pazienti verso il corretto percorso di gestione.

Michael suggerisce di considerare:

Traiettoria del paziente: stanno già migliorando con alcune semplici strategie? Oppure i sintomi sono persistiti nonostante abbiano visto altri professionisti?
Trattamenti e riabilitazione precedenti: molteplici cicli di riabilitazione strutturata con pochi progressi possono giustificare l’imaging.
Atteggiamenti e convinzioni del paziente: hanno bisogno di una diagnosi chiara per rassicurazione e motivazione?
Costo economico: i costi dell’imaging possono variare notevolmente a seconda della zona geografica e del professionista che lo richiede.
La tua capacità di interpretare i risultati: se sei l’unico professionista che sta trattando questo paziente, devi essere in grado di comprendere i risultati per poterli tradurre in modo significativo al paziente.

Se decidi che il paziente potrebbe beneficiare dell’imaging, è raccomandato iniziare con le radiografie. Guarda Michael spiegare come misurare un parametro radiografico comune – il Lateral Centre Edge Angle (LCEA) – in questa clip dalla sua Masterclass:

Conclusioni

Ridurre il tempo necessario affinché i pazienti con displasia d’anca ricevano la cura appropriata inizia con la capacità dei fisioterapisti di riconoscerla più precocemente.

Affinando le nostre abilità di valutazione soggettiva e oggettiva, possiamo identificare meglio questa condizione sotto-diagnosticata e, di conseguenza, gestirla in modo più appropriato, così da lavorare per ridurre il carico del dolore correlato all’anca nei giovani adulti e di mezza età.

Se vuoi sapere esattamente come due esperti dell’anca gestiscono la displasia d’anca dall’inizio alla fine, guarda la Masterclass completa di Alesha Coonan e del Dr Michael O’Brien QUI. Questa è assolutamente da vedere per qualsiasi fisioterapista che tratti dolore all’anca.