Ottimizzare la cura fisioterapica nell’incontinenza post-prostatectomia

L’incontinenza post-prostatectomia (PPI, post-prostatectomy incontinence) è una delle condizioni più comuni osservate nella salute pelvica maschile.

Per molti fisioterapisti è un’area clinicamente importante ma spesso poco supportata da linee guida specifiche: sappiamo che l’allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (Pelvic Floor Muscle Training, PFMT) dovrebbe aiutare, ma poiché gli approcci sono in gran parte mutuati dalla salute pelvica femminile, non sempre producono risultati consistenti negli uomini.

Questo blog offre una panoramica di alcuni concetti chiave di valutazione e prescrizione di esercizi per la PPI.

Per un approfondimento completo, puoi consultare la Masterclass del Dr. David Cowley su Pelvic Health in Men.

Perché si verifica la PPI?

Per capire l’incontinenza dopo prostatectomia, dobbiamo prima comprendere cosa richiede la continenza urinaria: la continenza si verifica quando la pressione uretrale è maggiore della pressione vescicale.

Due sistemi generano questa pressione uretrale:

1. Sfintere uretrale interno (muscolo liscio): regolato dal sistema nervoso autonomo, tonico e responsabile della maggior parte della forza di chiusura di base.
2. Muscoli striati del pavimento pelvico: puborettale, bulbocavernoso e soprattutto lo sfintere uretrale striato (SUS), che entra in funzione durante gli incrementi di pressione vescicale (ad esempio tosse, starnuti, stare in piedi).

Durante la prostatectomia, questo equilibrio può essere interrotto in diversi modi:

1. Rimozione di muscolo liscio periuretrale
Le fibre di muscolo liscio che fanno parte dello sfintere uretrale interno vengono rimosse, determinando una perdita significativa della pressione di chiusura uretrale passiva.

2. Cicatrizzazione, danno o denervazione dello SUS
Lo SUS è il principale muscolo striato che aumenta la pressione uretrale durante gli sforzi. Il danno ad esso può ridurre significativamente la chiusura dinamica dell’uretra. Studi riportano che fino all’88% degli uomini sviluppa insufficienza dello sfintere dopo prostatectomia.

3. Disfunzione del collo vescicale e “funnelling”
Quando il collo vescicale viene dissezionato e riattaccato all’uretra membranosa, la nuova forma può essere più ampia, meno elastica e più “aperta”. Questa conformazione può permettere all’urina di entrare nell’uretra prossimale, innescando contrazioni riflesse della vescica e perdite.

4. Interruzione dei legamenti e dei tessuti connettivi di supporto
La ridotta sospensione e supporto intorno al collo vescicale e all’uretra diminuisce ulteriormente la stabilità meccanica e aumenta la suscettibilità alle perdite.

5. Cambiamenti nella contrattilità del detrusore
Il trauma vescicale durante la chirurgia può provocare pressioni vescicali eccessive o insufficienti, entrambi fattori che compromettono la continenza.

Valutazione e prescrizione di esercizi per la PPI

Alcune di queste alterazioni possono essere modificate o compensate dal fisioterapista lavorando su forza e controllo dei muscoli volontari del pavimento pelvico.

Il Dott. David Cowley tratta la valutazione e la prescrizione degli esercizi con ecografia transperineale come strumento prezioso supportato da un consenso internazionale sulla valutazione che raccomanda di indagare:

1. Anatomia di uretra, vescica e anorettale, includendo:
i) Configurazione del collo vescicale
ii) Mobilità e integrità dell’uretra
iii) Comportamento dell’angolo anorettale e del puborettale

2. Attivazione dei muscoli del pavimento pelvico durante:
i) Contrazione volontaria (senza e con stimolo)
ii) Tosse (senza e con pre-attivazione)
iii) Contrazioni rapide ripetute (x10)
iv) Contrazione sostenuta (fino a 30 secondi)

Questo approccio riconosce che il pavimento pelvico deve funzionare in contesti diversi, e dopo la prostatectomia ciascuna di queste capacità richiede valutazione e allenamento individualizzati.

Nel video tratto dalla sua Masterclass riportato di seguito, David evidenzia due problemi comuni riscontrati durante le contrazioni rapide del pavimento pelvico nell’ecografia transperineale:

Cosa dovrebbero includere i programmi di PFMT per la PPI

Sebbene l’evidenza a supporto del PFMT negli uomini non sia forte quanto nelle donne, alcune caratteristiche associate a migliori risultati includono:

• Inizio pre-operatorio del training
• Attenzione allo specifico cue uretrale
• Uso di biofeedback

Quindi tieni a mente questi elementi quando crei un programma!

Inoltre, guarda David che illustra alcuni componenti chiave degli 11 principi dei programmi PFMT nel video qui sotto tratto dalla sua Masterclass:

Quali cues (stimoli) usare

Poiché tutti e tre i muscoli volontari contribuiscono alla continenza, l’allenamento dovrebbe prioritariamente indirizzarsi allo SUS. I cue più efficaci per questo muscolo negli uomini sono “accorciare il pene” seguito da “interrompere il flusso urinario” (1).

Punti chiave per il PFMT nella PPI

I principali punti da ricordare quando si costruisce un programma di PFMT per pazienti con PPI sono:

• Iniziare pre-operatoriamente quando possibile
• Avviare precocemente nel post-operatorio appena il catetere è rimosso e la guarigione lo consente
• Evitare strategie addominali che aumentano la pressione vescicale
• Allenare ciò che è deficitario: forza, velocità, timing, endurance o coordinazione
• Utilizzare principi di apprendimento motorio, non solo contrazioni massimali
• Usare biofeedback (ecografia transperineale) ove disponibile
• Allenare compiti funzionali, come la pre-attivazione prima della tosse
• Progredire in modo graduale con programmi domiciliari definiti

Conclusione

L’incontinenza post-prostatectomia è una condizione difficile e frustrante per i pazienti, ma con gli strumenti di valutazione appropriati e un PFMT mirato, i fisioterapisti possono influenzare direttamente le strutture e i comportamenti più importanti per il recupero.

L’uso dell’ecografia transperineale e la prescrizione di esercizi specifici basati sulle impairment identificati consentono di avanzare verso una riabilitazione personalizzata. Comprendendo i meccanismi alla base della PPI e applicando strategie informate dalle evidenze, è possibile aiutare gli uomini a riacquistare la continenza in modo più efficace e con maggiore fiducia.

Per approfondire questi concetti e capire come applicarli, guarda qui la Masterclass completa del dottor David Cowley.