Spalla congelata – Esame obiettivo e diagnosi differenziale

L’obiettivo di questa blog riguarda l’esame obiettivo e la diagnosi differenziale. La spalla congelata è una diagnosi clinica, quindi è fondamentale essere in grado di distinguere tra una spalla dolorosa originata dalla cuffia dei rotatori (ecc.) e una spalla dolorosa causata dalla complessa fisiopatologia della spalla congelata. Una diagnosi corretta e tempestiva porta quindi a un intervento altrettanto tempestivo e accurato.

Esame fisico

Le importanti informazioni soggettive emerse durante l’intervista con il paziente devono essere verificate nell’esame fisico. Poiché non esiste un test definitivo di riferimento per diagnosticare la spalla congelata (FS), l’esame clinico diventa una componente integrante della batteria di test diagnostici disponibili (vedi sezione diagnosi). Zuckerman e Rokito nel 2011 affermano che la FS è una condizione caratterizzata da una restrizione funzionale sia del movimento attivo che passivo della spalla, per la quale le radiografie dell’articolazione gleno-omerale risultano normali, tranne che per l’osteopenia della testa omerale e una possibile tendinopatia calcifica. La radiografia essenzialmente normale e la restrizione uguale del ROM attivo e passivo aiuteranno a differenziare la FS da altre sindromi dolorose della spalla.

La restrizione del ROM della spalla era originariamente considerata seguire un rigido schema capsulare con la rotazione esterna maggiormente colpita (34), tuttavia, questo non è stato costantemente osservato nei test obiettivi. Rundquist et al. nel 2003 ha riportato che, sebbene la rotazione esterna sia in posizione neutra che con abduzione a 90 gradi sia costantemente ridotta nelle persone con FS, la rotazione interna è spesso la più colpita, specialmente quando il braccio è abdotto vicino ai 90 gradi (35). È stato anche proposto che la capsula della spalla non sia l’unica struttura a limitare il ROM della spalla. Potrebbe essere importante considerare la rigidità/contrattura muscolare e la vera rigidità articolare (osteoartrosi dell’articolazione gleno-omerale) (35,36). Nonostante la mancanza di chiarezza riguardo al movimento maggiormente colpito, una restrizione uguale del range di movimento attivo (AROM) e del range di movimento passivo (PROM) è l’informazione chiave che dovrebbe essere ricavata dall’esame fisico.

Il test manuale della forza muscolare è stato storicamente considerato entro i limiti della normalità e sostanzialmente indolore nei soggetti con FS (34). Tuttavia, altri hanno descritto deficit di forza nella rotazione interna ed esterna nelle persone con FS (37). Le persone con FS mostrano anche un’attività EMG aumentata del trapezio superiore rispetto al trapezio inferiore rispetto ai sani (38). Questo può portare al “segno dello shrug” dove la posizione della scapola può cambiare portando all’apparizione di un’alzata di spalle sostenuta (35,39).

Carbone et al. nel 2010 ha descritto il test del dolore al processo coracoideo come un importante test clinico per la FS. La palpazione dolorosa del processo coracoideo è stata segnalata come una caratteristica ampiamente presente nella FS ed è un test clinico che può essere considerato parte degli esami fisici che possono supportare la decisione clinica del medico che l’individuo ha una FS (20). Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio l’importanza di questo test.

I test neurologici dovrebbero essere normali senza compromissione neurale come caratteristica della FS. Tuttavia, come in qualsiasi presentazione di dolore persistente, potrebbe esserci una componente di sensibilizzazione centrale nella FS che può provocare allodinia o iperalgesia che dovrebbe essere esaminata come parte dell’esame fisico con test sensoriali generici. È essenziale che i clinici comprendano che l’individuo potrebbe avere più di una condizione e, pertanto, devono sempre essere vigili per presentazioni sovrapposte o concomitanti e comorbidità.

Test Diagnostici

Non esiste un test di riferimento definitivo per la diagnosi di spalla congelata (FS). Bunker nel 2009 descrive un semplice criterio diagnostico per la FS: una restrizione uguale della rotazione esterna gleno-omerale attiva e passiva e una radiografia della spalla essenzialmente normale (40,13).

I test specifici progettati per stimolare la cuffia dei rotatori, il labbro glenoideo, l’articolazione acromioclavicolare (AC) e altre strutture della spalla sono raramente utili poiché saranno quasi sempre positivi a causa del posizionamento della spalla congelata sensibilizzata in posizioni che metteranno sotto stress il complesso capsulo-legamentoso (23).

Non esistono esami del sangue per confermare la presenza di FS, tuttavia possono essere utili per sviluppare una relazione causale tra diabete o ipotiroidismo.

In relazione all’imaging, le radiografie sono tipicamente normali e possono aiutare a escludere l’osteoartrosi, una lussazione o patologie gravi come causa del dolore (3). L’artrografia è stata utilizzata per determinare un volume intra-articolare ridotto in un gruppo con FS rispetto a un gruppo di controllo (41).

Yoon et al. nel 2017 hanno sostenuto che la risonanza magnetica (RMN) può identificare caratteristiche patoanatomiche associate alla spalla congelata (FS), come un maggiore ispessimento della capsula e del recessus ascellare e un maggiore ispessimento dei tessuti molli dei rotatori. Tuttavia, è stato ritenuto che i risultati della risonanza magnetica non fossero rilevanti né in grado di predire la prognosi o la gravità dei sintomi (43). Pertanto, sebbene la risonanza magnetica possa essere utile nell’identificare strutture patoanatomiche costanti, non è necessaria per la diagnosi di FS.

Diagnosi Differenziale e Red Flags

La diagnosi differenziale è importante per l’identificazione corretta della spalla congelata (FS). Esistono diverse condizioni che possono causare dolore alla spalla e alcune possono simulare una FS. Di seguito è riportata una tabella con le patologie della spalla più comuni che devono essere escluse quando si considera una diagnosi di FS.

La spalla congelata può anche essere associata a patologie gravi. Pertanto, è essenziale essere vigili nell’identificazione di eventuali red flags. Prestare attenzione se c’è una storia di cancro, perdita di peso inspiegabile o una deformità o massa inspiegabile. La pelle appare normale? La persona è stata sistemicamente malata di recente o ha dolore in altre parti del corpo? C’è stata una storia di trauma alla spalla, nel qual caso deve essere esclusa una lussazione o frattura non ridotta. C’è una lesione neurologica che causa deficit motori o sensoriali significativi alla spalla? (49).

Se un clinico sospetta uno di questi sintomi, deve effettuare un immediato rinvio al pronto soccorso ospedaliero o al medico. Un clinico deve rimanere vigile per possibili red flags durante tutte le consultazioni.

Nota Finale, Solo per stimolare la tua mente, esiste una cosa come la pseudo spalla congelata? Questo è stato suggerito da Hollmann et al. nel 2018, che ha rivelato che alcuni pazienti con spalla congelata dimostrano miglioramenti significativi nel ROM (range di movimento) quando sono sotto anestesia generale rispetto a quando sono svegli. Vedi la figura sotto. Questo solleva la domanda: esiste una restrizione attiva del ROM in una parte delle persone con spalla congelata? A cosa potrebbe essere dovuto? Possiamo differenziare clinicamente queste persone da quelle con vera restrizione capsulare? Queste domande devono ancora trovare risposta, MA, se esiste una restrizione attiva in alcuni, ciò indica direttamente la gestione attiva come l’intervento da scegliere. Questo è fantastico per la fisioterapia!