Desarrollo de un programa de fortalecimiento del pie y el tobillo para el tratamiento del dolor plantar del talón: un estudio de consenso Delphi

Puntos clave

1. Un buen punto de partida para la mayoría de los que sufren dolor plantar del talón puede ser el ejercicio de pie corto, las variaciones de flexión digital y elevación del talón (con una carga adecuada).
2. No parece haber mucha diferencia en el tipo de ejercicios prescritos para el adulto joven deportista en comparación con el adulto de mediana edad o mayor con sobrepeso.
3. La selección del ejercicio debe ser siempre específica para cada paciente y adaptada a sus necesidades.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

La actual guía de buenas prácticas para el dolor plantar del talón señalaba la falta de RTCs sólidos realizados con respecto a los ejercicios de fuerza/resistencia (1). Un trabajo muy reciente de Henrik Riel (2) indicó que no había ningún efecto adicional de los ejercicios en comparación con el simple asesoramiento y la colocación de una talonera. A pesar de ello, sabemos que los programas/ejercicios de fortalecimiento se utilizan a menudo clínicamente en esta cohorte de pacientes.

Independientemente de la escasez de evidencias que respalden esta práctica, quizá siga siendo sensata; hay datos que sugieren que la reducción de la función, la fuerza y el tamaño de los músculos se asocia a las personas con dolor plantar del talón en comparación con las que no lo padecen (3) y se ha demostrado que la mejora de la fuerza muscular es beneficiosa para otras patologías de las extremidades inferiores (4).

El objetivo de este estudio fue desarrollar un programa de fortalecimiento progresivo para el dolor plantar del talón basado en el consenso. Esto podría tener utilidad clínica (proporcionando información a los profesionales que actualmente prescriben dichos programas) o informar futuros ensayos clínicos y evaluar la eficacia del entrenamiento de fuerza para el dolor plantar del talón.

La actual guía de buenas prácticas para el dolor plantar del talón señala la falta de investigaciones sólidas sobre los ejercicios de fuerza/resistencia.

Este marco puede ayudar en la selección y progresión de ejercicios, pero lo más importante es la dosificación para los clínicos que tratan el dolor plantar del talón.

MÉTODOS

• Se seleccionó a 24 expertos de distintos países y especialidades. Los clínicos tenían al menos cinco años de experiencia, veían al menos a cinco pacientes con dolor plantar del talón al mes y ya prescribían programas de fortalecimiento. De los 24 expertos, 15 eran doctores.

• La encuesta se llevó a cabo en tres rondas, cada una de las cuales sirvió de base para la ronda o rondas siguientes:

  • RONDA 1: CUESTIONARIO ABIERTO Los expertos dieron su opinión sobre la prescripción de ejercicio para tratar el dolor plantar del talón, y se analizaron los resultados en busca de temas/respuestas comunes. A continuación, se crearon tres tipos de pacientes y sus viñetas (adulto deportista joven, adulto de mediana edad con sobrepeso, adulto mayor).

  • RONDA 2: ACUERDO SOBRE LOS EJERCICIOS PROPUESTOS Se proporcionaron a los expertos los tres tipos de pacientes (viñetas) con ejercicios propuestos en función de las respuestas de la primera ronda. Se pidió a los expertos que estuvieran de acuerdo o en desacuerdo con la inclusión de cada ejercicio y sus variables (series, repeticiones, peso y frecuencia) y también podían hacer comentarios abiertos adicionales.

  • RONDA 3: ACUERDO SOBRE LAS MODIFICACIONES Repetición de la segunda ronda, con ejercicios/variables de ejercicios actualizados en función de las respuestas de esa ronda. Se volvió a pedir a los expertos que estuvieran de acuerdo o en desacuerdo con los ejercicios que se les presentaban.

• Un total de 18 expertos completaron las tres rondas, y no se consideró alcanzado el consenso hasta que se alcanzó un acuerdo >70%.

RESULTADOS

A lo largo de las rondas uno y dos, los tres ejercicios más recomendados fueron el ejercicio de pie corto, la elevación del talón y la flexión plantar digital, pero hubo una variación significativa en la forma en que se describieron y aplicaron. Especialmente interesante fue la falta de recomendación ocasional de la elevación del talón con los dedos en dorsiflexión debido a la dificultad de realizarla (a pesar de que se trata de uno de los ejercicios más comentados en los entornos clínicos en los últimos años tras el trabajo de Rathleff et al. (6)).

PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO PARA EL DOLOR EN EL TALÓN PLANTAR

Los ejercicios que alcanzaron el consenso tras la tercera ronda para cada uno de los tipos de pacientes pueden verse en la tabla 4, junto con su entrega y progresiones sugeridas.

LIMITACIONES

Es importante reconocer que, si bien este estudio proporciona un programa de fortalecimiento basado en el consenso para su uso con pacientes con dolor plantar del talón, aún no conocemos la eficacia del programa (o de los ejercicios individuales que contiene) con respecto al tratamiento del dolor plantar del talón. La opinión de los expertos, incluso cuando se obtiene mediante el método Delphi, no debe confundirse con pruebas científicas sólidas o con el apoyo a un enfoque determinado.

Además (y los autores lo reconocen en su artículo), en esta encuesta no se incluyó la opinión ni las preferencias de los pacientes. Clínicamente, los ejercicios se prescriben no sólo de forma individual, sino a menudo como parte de un enfoque de toma de decisiones compartida. En trabajos anteriores se ha destacado la posibilidad de que los pacientes se sientan frustrados con los ejercicios prescritos (7), lo que tendría repercusiones negativas evidentes en el compromiso y la concordancia, por lo que es probable que su participación en el proceso sea clave.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

De este estudio, muy bien realizado, se pueden extraer varias conclusiones clínicas, siempre y cuando se tengan en cuenta las limitaciones antes mencionadas. Este marco puede ayudar en la selección y progresión de ejercicios, pero sobre todo en la dosificación. Mientras que el intervalo de series y repeticiones puede no ser novedoso o una sorpresa para nadie (normalmente 3-4 series de 6-12 repeticiones), es importante que se utilice la resistencia correcta en términos de peso corporal o repetición máxima y, sobre todo, la frecuencia con la que deben realizarse es probablemente mayor de lo que la mayoría de la gente puede haber considerado o estar haciendo ya: todos los días para los adultos deportistas más jóvenes y cada dos días para otros adultos.

Lo interesante es que, en general, la selección de ejercicios es muy similar entre los distintos tipos de pacientes, con unas pocas excepciones. Por ejemplo, el ejercicio de pie corto que se realiza durante 4 series de 8-12 repeticiones junto con la plantarflexión digital con banda (3-4 series de 6-12 repeticiones) es un planteamiento inicial muy razonable independientemente de la edad o la actividad, con la advertencia de que debe elegirse una carga y una frecuencia adecuadas.

Sin duda se publicarán más trabajos sobre la eficacia de los ejercicios para el dolor plantar del talón. Los ejercicios de fortalecimiento no deben utilizarse solos en el tratamiento de esta afección, pero este estudio proporciona un punto de partida razonable para los clínicos que tratan el dolor plantar del talón que no han incluido un programa de fortalecimiento en su enfoque multimodal y desean empezar a hacerlo.

+Referencia del Estudio

Osborne J, Menz H, Whittaker G, Landorf K (2023) Development of a foot and ankle strengthening program for the treatment of plantar heel pain: a Delphi consensus study. Journal of Foot and Ankle Research, 16(1), 67.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Morrissey, D., Cotchett, M., J'Bari, A. S., et al. (2021). Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. British Journal of Sports Medicine, 55(19), 1106-1118.
2. Riel H, Vicenzino B, Olesen JL, et al. (2023). Does a corticosteroid injection plus exercise or exercise alone add to the effect of patient advice and a heel cup for patients with plantar fasciopathy? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine, Published Online First: 06 July 2023. doi: 10.1136/bjsports-2023-106948
3. Osborne, J. W., Menz, H. B., Whittaker, G. A., & Landorf, K. B. (2019). Muscle function and muscle size differences in people with and without plantar heel pain: a systematic review. Journal of Orthopaedic& Sports Physical Therapy, 49(12), 925-933.
4. Rowe, V., Hemmings, S., Barton, C., Malliaras, P., Maffulli, N., & Morrissey, D. (2012). Conservative management of midportion Achilles tendinopathy: a mixed methods study, integrating systematic review and clinical reasoning. Sports Medicine, 42, 941-967.
5. Nasa, P., Jain, R., & Juneja, D. (2021). Delphi methodology in healthcare research: how to decide its appropriateness. World Journal of Methodology, 11(4), 116.
6. Rathleff, M. S., Mølgaard, C. M., Fredberg, U., et al. (2015). High‐load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12‐month follow‐up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 25(3), 292-300.
7. Cotchett, M., Rathleff, M. S., Dilnot, M., Landorf, K. B., Morrissey, D., & Barton, C. (2020). Lived experience and attitudes of people with plantar heel pain: a qualitative exploration. Journal of Foot and Ankle Research, 13, 1-9.