Fisioterapia vs inyección de glucocorticoides para la osteoartritis de rodilla

Puntos Clave

1. La terapia manual y el ejercicio proporcionados por un fisioterapeuta demostraron ser superiores a la inyección de glucocorticoides para mejorar el dolor y la discapacidad funcional al año en pacientes con osteoartritis de rodilla.
2. Debido al diseño del estudio, no está claro si la combinación de la terapia manual y el ejercicio habría dado lugar a algún beneficio adicional en comparación con el ejercicio solo.
3. Se ha demostrado sistemáticamente que el ejercicio es eficaz para mejorar el dolor y la función física de los pacientes con osteoartritis de rodilla y es una alternativa más segura y con menor coste que las inyecciones de corticoesteroides, ademas de demostrar una amplia gama de beneficios adicionales para la salud física y mental.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Se han recomendado tanto la fisioterapia como las inyecciones de glucocorticoides intraarticulares en el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla. Sin embargo, no está claro si la eficacia a corto y largo plazo para aliviar el dolor y mejorar la función física difiere entre estas dos intervenciones. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar la efectividad de las inyecciones de glucocorticoides y la fisioterapia en pacientes con osteoartritis de rodilla.

Tanto la fisioterapia como las inyecciones de glucocorticoides intraarticulares han sido recomendadas en el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla.

El ejercicio es una alternativa más segura y de menor coste que las inyecciones de corticoesteroides y debe ser prioritario en los pacientes con osteoartritis de rodilla.

MÉTODOS

Este estudio fue un ensayo controlado aleatorizado de un año de duración. Los participantes (n=156, edad media: 56 años) con osteoartritis de rodilla fueron reclutados en dos hospitales militares de los Estados Unidos y asignados al azar en dos grupos: 1) fisioterapia (terapia manual y ejercicio), e 2) inyección de glucocorticoides (acetónido de triamcinolona).

En el grupo de fisioterapia, los participantes asistieron a un máximo de 8 sesiones en las primeras 4-6 semanas con 3 sesiones de refuerzo opcionales a los 4 y 9 meses. En el grupo de la inyección de glucocorticoides, los participantes recibieron una inyección como punto de partida y, si lo consideraban necesario, recibieron otra a los 4 y/o 9 meses. El resultado primario fue la puntuación total del Índice de Osteoartritis de las Universidades de Western Ontario y McMaster (WOMAC o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) a 1 año. Las puntuaciones del WOMAC van de 0 a 240, y las puntuaciones más altas indican un peor dolor, función y rigidez.

RESULTADOS

Las características demográficas y clínicas de referencia eran similares entre los dos grupos. Los participantes del grupo de fisioterapia asistieron a una media de 11,8 visitas (rango: 4-22) y los participantes del grupo de inyecciones de glucocorticoides recibieron una media de 2,6 inyecciones (rango: 1-4). Al año, la media de las puntuaciones del WOMAC fue de 55,8 en el grupo de la inyección de glucocorticoides y de 37,0 en el grupo de la fisioterapia, lo que indica una diferencia estadísticamente significativa (p=0,008) que favorece al grupo del tratamiento mediante fisioterapia (ver Figura 1).

También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para los resultados secundarios a 1 año, incluyendo el tiempo para completar el test del paso alternativo o Alternate Step Test (p=0.003) y el tiempo para completar el Timed Up and Go test (p=0.005), también a favor del grupo de fisioterapia. Además, 8 pacientes (10,3%) del grupo de fisioterapia no demostraron una mejoría clínicamente importante desde el inicio del tratamiento, en comparación con 20 pacientes (25,6%) del grupo de inyección de glucocorticoides.

LIMITACIONES

Este estudio tiene varias limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, los participantes que fueron asignados al grupo de fisioterapia tuvieron más visitas con un proveedor de atención médica en comparación con los participantes del grupo de glucocorticoides, lo que resulta en un mayor tiempo de contacto con el proveedor. Además, el 18% de los pacientes asignados al grupo de inyección de glucocorticoides también recibieron tratamiento de fisioterapia, cuatro pacientes se sometieron a cirugía y cuatro recibieron más de tres inyecciones. El 9% de los pacientes asignados al grupo de fisioterapia también recibieron una inyección de glucocorticoides. Estos factores adicionales al tratamiento pueden haber contribuido potencialmente al beneficio observado dentro de los grupos y entre ellos.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los resultados de este estudio sugieren que la terapia manual y el ejercicio proporcionados por un fisioterapeuta son superiores a las inyecciones de glucocorticoides para mejorar el dolor y la discapacidad funcional al año en pacientes con osteoartritis de rodilla. Sin embargo, es importante señalar que las mejores guias de práctica clínica actuales recomiendan condicionalmente no utilizar la terapia manual (con o sin ejercicio) en el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla, debido a los datos limitados que demuestran que hay pocos beneficios adicionales con respecto al ejercicio solo para el tratamiento de los síntomas de la osteoartritis (1). Por lo tanto, no está claro si la combinación de la terapia manual y el ejercicio habría dado lugar a algún beneficio adicional en comparación con el ejercicio solo en este estudio.

No obstante, los resultados del estudio siguen teniendo importantes repercusiones en la práctica clínica. Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides se utilizan comúnmente en la práctica y actualmente se recomiendan en las mejores guías de práctica clínica (1). Sin embargo, pruebas recientes han puesto en duda la eficacia clínica y la seguridad de las inyecciones de corticoesteroides para los pacientes con osteoartritis de rodilla (2).

Se ha demostrado sistemáticamente que el ejercicio es beneficioso para mejorar el dolor y la función física de los pacientes con osteoartritis de rodilla (3) y proporciona una amplia gama de beneficios adicionales para la salud física y mental (4). En consecuencia, el ejercicio es una alternativa más segura y de menor coste que las inyecciones de corticoesteroides y debe ser prioritario (con o sin la adición de la terapia manual) en los pacientes con osteoartritis de rodilla.

+Referencia del Estudio

Deyle G, Allen C, Allison S, Gill N, Hando B, Petersen E, Dusenberry D and Rhon D (2020) Physical therapy versus glucocorticoid injection for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Kolasinski, S.L., Neogi, T., Hochberg, M.C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D. and Gellar, K., 2020. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis & Rheumatology, 72(2), pp.220-233.
2. McAlindon, T.E., LaValley, M.P., Harvey, W.F., Price, L.L., Driban, J.B., Zhang, M. and Ward, R.J., 2017. Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Jama, 317(19), pp.1967-1975.
3. Fransen, M., McConnell, S., Harmer, A.R., Van der Esch, M., Simic, M. and Bennell, K.L., 2015. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. British journal of sports medicine, 49(24), pp.1554-1557.
4. Pedersen, B.K. and Saltin, B., 2015. Exercise as medicine–evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 25, pp.1-72.