¿Pueden los hallazgos iniciales de la MRI identificar quién responde mejor a la cirugía temprana versus ejercicio y educación en pacientes jóvenes con roturas meniscales? Un análisis de subgrupo del ensayo DREAM

Puntos clave

1. El derrame articular/sinovitis en la MRI se asoció con mejores resultados de la cirugía temprana en comparación con la terapia de ejercicio para pacientes jóvenes con roturas meniscales.
2. El tipo de rotura meniscal (simple vs. asa de cubo/compleja) y la ubicación de la rotura (medial vs. lateral) no influyeron significativamente en si los pacientes se beneficiaron más de la cirugía o la terapia de ejercicio.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

La cirugía artroscópica del menisco es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes, pero ensayos controlados aleatorios recientes han demostrado que la cirugía temprana no es superior a la terapia de ejercicio para roturas meniscales en adultos jóvenes. Sin embargo, es posible que subgrupos específicos de pacientes puedan beneficiarse más de la cirugía que del ejercicio.

Este estudio tuvo como objetivo investigar si los hallazgos iniciales de la MRI podrían identificar subgrupos de pacientes jóvenes con roturas meniscales que responderían mejor a la cirugía temprana versus la terapia de ejercicio.

La cirugía artroscópica del menisco es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes.

Los pacientes con derrame articular/sinovitis en la MRI mostraron una mayor mejora con la cirugía y el tipo y ubicación de la rotura meniscal no influyeron en los resultados del tratamiento, sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con precaución.

MÉTODOS

Los investigadores realizaron un análisis secundario de datos del ensayo danés RCT sobre Ejercicio versus Cirugía Meniscal Artroscópica para adultos jóvenes (DREAM), que incluyó a 121 pacientes de 18-40 años con roturas meniscales confirmadas por MRI.

Investigaron tres formas diferentes de subclasificar a los pacientes según la MRI:

1. Tipo de rotura meniscal (simple vs. asa de cubo/compleja)

2. Ubicación de la rotura meniscal (medial vs. lateral)

3. Presencia de derrame articular/sinovitis (sí vs. no)

El resultado primario fue el cambio desde el inicio hasta los 12 meses en la puntuación KOOS (promedio de dolor, síntomas, función en deporte/recreación y calidad de vida, con rango de 0-100, siendo mejores las puntuaciones más altas). Una diferencia de 10 puntos o más se consideró clínicamente relevante.

Los datos se analizaron utilizando un modelo lineal mixto ajustado por factores de estratificación de aleatorización y edad.

RESULTADOS

Se analizaron los datos de los 121 participantes (60 en el grupo de cirugía, 61 en el grupo de ejercicio). La edad media fue de 29.7 años, el 28% eran mujeres y el 57% tenía síntomas que duraban entre 0-seis meses.

El único potencial modificador de efecto observado fue el derrame articular/sinovitis, cuya presencia se asoció con una mejora de 11 puntos en la puntuación KOOS para el grupo de cirugía en comparación con solo una mejora de 0.3 puntos para el grupo de ejercicio (diferencia = 10.8 puntos, p = 0.07).

El tipo de rotura meniscal y el menisco afectado no mostraron una modificación significativa del efecto, con diferencias que no alcanzaron relevancia clínica y con valores p de 0.95 y 0.47, respectivamente.

LIMITACIONES

El ensayo DREAM no tenía la potencia adecuada para el análisis de subgrupos. Una interacción de subgrupo estadísticamente significativa en un RCT típicamente requiere un tamaño de muestra aproximadamente cuatro veces mayor que el necesario para detectar un efecto medio del mismo tamaño.

Las exploraciones de MRI se realizaron utilizando diferentes escáneres en siete departamentos hospitalarios, lo que podría resultar en cierta variación en la visualización de los hallazgos, aunque se esperaba que el riesgo de diferencias significativas que afectaran los resultados fuera pequeño.

Los autores optaron por centrarse en tres hallazgos específicos y agruparon todas las roturas de asa de cubo, desplazadas y complejas, lo que podría haber impedido identificar tipos específicos de roturas complejas que podrían beneficiarse de la cirugía temprana.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

La cirugía artroscópica dirigida al menisco sigue siendo uno de los procedimientos ortopédicos más comunes, con más de un millón de cirugías realizadas cada año en todo el mundo (1). Ensayos controlados aleatorios previos, incluido el ensayo DREAM, han demostrado que la cirugía meniscal artroscópica temprana no es superior a la terapia de ejercicio para adultos jóvenes con roturas meniscales (2, 3). Sin embargo, se cree que subgrupos específicos podrían beneficiarse más de la cirugía que del ejercicio (4).

Este análisis secundario tuvo como objetivo identificar si hallazgos específicos de la MRI podrían predecir qué pacientes se beneficiarían más de la cirugía temprana versus la terapia de ejercicio. El estudio encontró que los pacientes con derrame articular/sinovitis en la MRI mostraron una mayor mejora con la cirugía (diferencia de 11 puntos en la escala KOOS). El tipo y la ubicación de la rotura meniscal no parecieron influir en los resultados del tratamiento.

Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con precaución, ya que el estudio no tenía la potencia necesaria para el análisis de subgrupos y probó múltiples subgrupos, aumentando el riesgo de hallazgos fortuitos. El resultado de derrame/sinovitis, aunque clínicamente relevante, no alcanzó significación estadística (p=0.07) y requiere validación en estudios más grandes antes de influir en la práctica clínica.

+Referencia del Estudio

'Can Baseline MRI Findings Identify Who Responds Better to Early Surgery Versus Exercise and Education in Young Patients With Meniscal Tears? A Subgroup Analysis From the DREAM Trial.' J Orthop Sports Phys Ther.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Howard DH. Trends in the use of knee arthroscopy in adults. JAMA Intern Med. 2018;178:1557-1558.
2. Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, et al. Two-year MRI-defined structural damage and patient-reported outcomes following surgery or exercise for meniscal tears in young adults. Br J Sports Med. 2023;57:1566-1572.
3. Skou ST, Hölmich P, Lind M, et al. Early surgery or exercise and education for meniscal tears in young adults. NEJM Evid. 2022;1:EVIDoa2100038.
4. Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, et al. Effect of exercise therapy versus surgery on mechanical symptoms in young patients with a meniscal tear: a secondary analysis of the DREAM trial. Br J Sports Med. 2023;57:521-527.