Tratamiento conservador del síndrome de la cintilla iliotibial en corredores: ¿estamos apuntando a los objetivos correctos?

Puntos clave

1. Esta revisión teórica se centra en la biomecánica del síndrome de la banda iliotibial (ITBS) y lo que puede aumentar la compresión del tejido sensible debajo de la banda iliotibial (ITB).
2. Se discuten múltiples factores, incluidos los patrones de movimiento, la función muscular y las propiedades mecánicas de la ITB.
3. La recomendaciones de tratamiento son el fortalecimiento, el estiramiento, el masaje y el reentrenamiento de la marcha, pero se debe tener en cuenta que actualmente falta evidencia que examine la efectividad de estas intervenciones en corredores con ITBS.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Si un corredor presenta el síndrome de la banda iliotibial (ITBS, por sus siglas en inglés) y desea obtener una atención verdaderamente basada en la evidencia, no hay muchas opciones. Los enfoques típicos bien pueden ser efectivos clínicamente, pero pocos han sido estudiados en ensayos de alta calidad. Como resultado, existen preguntas sin respuesta y controversias en torno al mejor enfoque. ¿Deberíamos recomendar estirar? ¿Está indicado el fortalecimiento? ¿Qué pasa con el masaje?

Esta revisión teórica tuvo como objetivo responder algunas de estas preguntas mediante el examen del ITBS a través de una lente puramente biomecánica, centrándose en lo que puede aumentar la compresión del tejido sensible debajo de la banda iliotibial (ITB), que se cree que es responsable de los síntomas.

Los enfoques típicos [para el síndrome de la banda iliotibial en los corredores] bien pueden ser efectivos clínicamente, pero pocos se han estudiado en ensayos de alta calidad.

Las sugerencias de este documento se centran en la aplicación de principios biomecánicos para reducir la compresión de tejidos sensibles.

FACTORES DE COMPRESIÓN

Este documento identificó múltiples factores que pueden aumentar la compresión en la cara lateral de la rodilla:

• Cambios anatómicos: ancho pélvico estrecho, epicóndilos femorales laterales más prominentes y alineación en varo de la rodilla
• Cinemática: aducción excesiva de la cadera, rotación interna de la rodilla y aumento de la eversión del retropié.
• Función muscular: se cree que la debilidad del abductor de la cadera, especialmente del glúteo medio ( Gmed ), es clave. También se debe considerar el momento y el grado de actividad muscular. El tensor de la fascia lata (TFL) y el glúteo mayor ( GMax ) pueden desempeñar un papel en el aumento de la compresión a medida que tensan la ITB, pero no hay evidencia clara al respecto.
• Propiedades mecánicas de la ITB: la compresión puede verse influenciada por la rigidez de la ITB, que puede aumentar con la extensión de la cadera combinada con la flexión de la rodilla. Sin embargo, citan investigaciones previas en las que no se encontraron diferencias en la rigidez de la ITB entre corredores con o sin ITBS, y la rigidez del TFL fue menor en corredores con ITBS.

PAPEL DEL FORTALECIMIENTO

Estudios previos han sugerido que la debilidad de la abducción de la cadera y/o la rotación externa de la cadera pueden ser un factor en el ITBS (1,2). Una teoría es que la debilidad de Gmed puede resultar en una mayor actividad compensatoria de TFL. A medida que TFL se une a la ITB, se cree que esto aumenta la tensión de la banda, sin embargo, Friede et al. (2022) observan que esto no parece estar respaldado por investigaciones y no encontraron evidencia de activación anormal de TFL en corredores.

Si bien existe cierta evidencia que respalda el fortalecimiento, especialmente de los glúteos, los autores expresan su preocupación de que esto pueda aumentar la tensión de la ITB y citan sus investigaciones anteriores, que indican una mayor rigidez de la ITB después de la rehabilitación (3).

Los autores hacen 2 recomendaciones:

1. Los ejercicios para los músculos de la cadera deben centrarse en el control neuromuscular y la resistencia en lugar de la fuerza máxima
2. El entrenamiento de fuerza debe ir seguido de medidas para reducir el tono muscular (como estiramientos/masajes) para evitar efectos secundarios no deseados.

ESTIRAMIENTO PARA LA ITBS

Este documento sugiere que el estiramiento puede mejorar el rango de movimiento, reducir la actividad muscular y disminuir la rigidez, lo que posiblemente puede tener un papel en la reducción de la tensión de la ITB y, por lo tanto, en la compresión del tejido debajo de él. Sin embargo, también señalan que muchos de estos cambios son de corta duración y pueden desaparecer en unos 30 minutos.

Sus recomendaciones prácticas son:

• Los estiramientos de la ITB estáticos se deben realizar durante al menos 3 minutos en total ( por ejemplo , 3 estiramientos de 1 minuto) para reducir el tono muscular y, como se mencionó anteriormente, el estiramiento puede ser útil después del trabajo de fuerza de la cadera/muslo.
• Los ejercicios de estiramiento deben incorporarse a las rutinas de entrenamiento y repetirse regularmente para obtener efectos duraderos.

TÉCNICAS DE MASAJE/TEJIDOS BLANDOS

Se cree que la movilización de tejidos blandos reduce el tono muscular y promueve una mayor flexibilidad, pero hasta la fecha ningún estudio ha examinado los efectos aislados de esto en el ITBS. Al igual que el estiramiento, es probable que sus efectos sean transitorios.

El automasaje o la 'liberación miofascial' también pueden ser una consideración. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que investigaciones recientes en voluntarios sanos concluyeron que, "sesiones individuales de estiramiento y el uso de foam roller no cambian la rigidez de la ITB y pueden tener un valor limitado para reducir la compresión de la ITB" (4).

Las recomendaciones prácticas de este documento para las técnicas de tejidos blandos fueron:

• Deben centrarse en los músculos hipertónicos adyacentes a la ITB
• Dichas técnicas pueden ser efectivas para reducir los síntomas y aplicarse en fases agudas.

REEDUCACIÓN DE LA MARCHA

Los corredores con ITBS pueden mostrar diferentes patrones de marcha, especialmente las mujeres. Esto puede incluir una mayor aducción máxima de la cadera y una mayor rotación interna de la cadera y la rodilla, lo que se esperaría que aumentara la carga de la ITB y, por lo tanto, la compresión del tejido. Friede et al. (2022) señalan que los ejercicios de fortalecimiento por sí solos no parecen efectivos para cambiar estos patrones de marcha y que las estrategias de reentrenamiento específicas pueden ayudar a reducir la carga de la ITB.

Señalan que hay poca investigación que haya probado esto clínicamente y hacen las siguientes recomendaciones:

• El reentrenamiento de la marcha debe basarse en la evaluación individual
• Se debe proporcionar retroalimentación en tiempo real en las primeras fases de la rehabilitación para cambiar los patrones de movimiento y luego reducirse gradualmente con el tiempo.

LIMITACIONES/COSAS A TENER EN CUENTA

Al igual que con revisiones anteriores similares sobre el ITBS, la principal limitación es la falta de ensayos clínicos de alta calidad para demostrar la efectividad. Estas recomendaciones pueden ser acertadas desde un punto de vista biomecánico, pero sabemos que el dolor y la recuperación son multifacéticos e involucran factores biopsicosociales complejos. Esto estaba más allá del alcance de este documento, pero debería ser parte de nuestro razonamiento clínico y enfoque de tratamiento.

IMPLICACIONES CLÍNICAS/CÓMO IMPACTA ESTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Las sugerencias de Friede et al. (2022) se centran en aplicar principios biomecánicos para reducir la compresión de tejidos sensibles. Vale la pena considerar que un enfoque más simple de gestión de la carga de entrenamiento también reduciría la carga de provocación. Se cree que los síntomas de la ITB ocurren a una distancia/tiempo bastante predecible durante una carrera, detenerse antes de esto o hacer pausas para caminar para retrasar/prevenir la aparición del dolor puede ayudar a reducir la irritación del tejido. Con el tiempo, se podría usar un regreso gradual a la carrera cuando los síntomas sean menos irritables.

Documentos como este resaltan las opciones que podemos tener para el tratamiento e informan nuestro razonamiento clínico sobre cuándo y cómo aplicarlas. Cuando la evidencia de respaldo sea limitada, puede ser mejor evaluarlos individualmente para ver si sus síntomas han mejorado o si han mejorado en medidas de resultado específicas. Por ejemplo, si un corredor reporta un dolor de 5/10 que ocurre constantemente después de 3 millas de carrera, ¿el uso del reentrenamiento de la marcha retrasa este inicio para permitirle correr más o reducir la gravedad del dolor?

¡Un último punto para agregar es que debemos ser conscientes de que nuestros tratamientos pueden empeorar las cosas! Esta es una consideración importante que a menudo se pasa por alto. Por lo tanto, si opta por usar un masaje o recomienda el rodillo de espuma, sería sensato no usar una presión fuerte sobre el área lateral sensible de la rodilla y concentrarse en las regiones más musculares del TFL (como se sugiere en esta revisión). Pruebe para ver si esto ayuda con los movimientos dolorosos (por ejemplo, sentadillas con una sola pierna) y si las mejoras se mantienen con el tiempo. Si las mejoras no se mantienen, puede ser mejor centrarse en diferentes tratamientos donde los resultados a largo plazo sean más probables.

+REFERENCIA DEL ESTUDIO

Friede M, Innerhofer G, Fink C, Alegre L, Csapo R (2022) Conservative treatment of iliotibial band syndrome in runners: Are we targeting the right goals? Phys Ther Sport, 27(54), 44-52.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Fredericson M, Cookingham CL, Chaudhari AM, Dowdell BC, Oestreicher N, Sahrmann SA. Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clin J Sport Med. 2000 Jul;10(3):169-75. doi:10.1097/00042752-200007000-00004. PMID: 10959926
2. Noehren B, Schmitz A, Hempel R, Westlake C, Black W. Assessment of strength, flexibility, and running mechanics in men with iliotibial band syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Mar;44(3):217-22. doi: 10.2519/jospt.2014.4991. Epub 2014 Jan 22. PMID: 24450366; PMCID: PMC4258688.
3. Friede MC, Klauser A, Fink C, Csapo R. Stiffness of the iliotibial band and associated muscles in runner's knee: Assessing the effects of physiotherapy through ultrasound shear wave elastography. Phys Ther Sport. 2020 Sep;45:126-134. doi: 10.1016/ j.ptsp.2020.06.015. Epub 2020 Jul 25. PMID: 32769015.
4. Pepper TM, Brismée JM, Sizer PS Jr, Kapila J, Seeber GH, Huggins CA, Hooper TL. The Immediate Effects of Foam Rolling and Stretching on Iliotibial Band Stiffness: A Randomized Controlled Trial. Int J Sports Phys Ther. 2021 Jun 1;16(3):651-661. doi: 10.26603/001c.23606. PMID: 34123517; PMCID: PMC8169023.
5. Geisler PR, Lazenby T. Iliotibial Band Impingement Syndrome: An Evidence-Informed Clinical Paradigm Change. International Journal of Athletic Therapy and Training. 2017 May 1;22(3):1-1.