Efecto del etiquetado del diagnóstico sobre las intenciones de tratamiento del dolor lumbar no específico: un experimento aleatorio basado en escenarios

Puntos clave

1. Casi el 75% de los médicos de atención primaria piensan que es posible identificar la fuente en todos los casos de dolor lumbar (LBP) y creen que el etiquetado anatomopatológico es una guía más apropiada para el diagnóstico y la elección del tratamiento.
2. Sin embargo, los datos proporcionados por este estudio indican que los médicos deberían considerar no usar las etiquetas como protuberancia del disco, degeneración y osteoartritis como parte de las explicaciones que se brindan a las personas con dolor lumbar inespecífico.
3. Cambiar la forma en que etiquetamos el dolor lumbar puede ayudar a reducir las pruebas y tratamientos médicos innecesarios y aumentar la aceptabilidad de la conducta expectante, el autocuidado y las opciones de tratamiento que se recomiendan en las pautas para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

El dolor lumbar (LBP) es la principal causa de años vividos con discapacidad en todo el mundo y es la segunda razón más común relacionada con los síntomas para buscar atención de un proveedor de atención primaria (1,2). En 2016, en los Estados Unidos, hubo un gasto estimado de $134,500 millones en servicios de salud para pacientes con dolor lumbar y de cuello, y este gasto parece aumentar de manera constante y rápida cada año.

La gran mayoría de LBP (aproximadamente 90-95%) se conoce como "LBP no específico". Según las guías de práctica clínica para dolor lumbar, el término dolor lumbar no específico se refiere a dolor lumbar en el que actualmente no es posible identificar una causa estructural específica (p. ej., radiculopatía, fractura, malignidad) (3).

Sin embargo, el uso del término “dolor lumbar no específico” ha dado lugar a muchas críticas Los que se oponen a la etiqueta no específica afirman que es engorroso de usar con los pacientes, transmite que el médico no sabe qué le pasa al paciente, no proporciona una base anatomopatológica para el dolor lumbar y es una barrera para la prestación de atención individualizada.

Los autores de este estudio intentaron proponer por qué el uso de etiquetas estructurales específicas altamente específicas y con base anatómica también puede considerarse problemático.

En 2016, en los Estados Unidos, hubo un gasto estimado de $134,500 millones en servicios de salud para pacientes con dolor lumbar y de cuello.

Eliminar etiquetas como la degeneración de las presentaciones de dolor lumbar inespecífico puede desempeñar un papel de muy bajo riesgo y alta recompensa para ayudar a cambiar las perspectivas de los pacientes.

MÉTODOS

Este estudio fue un experimento aleatorizado de superioridad, de seis brazos y grupos paralelos, con participantes cegados, realizado en línea.

Población Los participantes fueron reclutados a través de Qualtrics y separados en tres grupos:

1. Adultos que actualmente tenían dolor lumbar y habían recibido tratamiento formal para el dolor lumbar en cualquier momento de su vida (p. ej., tratamiento de un médico, fisioterapeuta, quiropráctico, cirujano o cualquier otro proveedor de atención médica).
2. Adultos que actualmente tenían dolor lumbar y nunca habían recibido tratamiento formal para el dolor lumbar.
3. Adultos que nunca habían experimentado dolor lumbar en su vida.

Procedimiento A todos los participantes se les proporcionó el mismo escenario de acudir a un médico de atención primaria sobre el dolor lumbar. El escenario describía la ubicación del dolor, el posible evento desencadenante y las limitaciones funcionales. Luego, los participantes fueron asignados al azar para recibir una de las seis etiquetas de diagnóstico con explicaciones: "tiene una protrusión discal"; “tiene degeneración de la columna”; “usted tiene osteoartritis de la columna vertebral”; tienes un esguince lumbar”; “usted tiene dolor lumbar no específico”; o “tienes un episodio de dolor de espalda”.

Después, los seis grupos recibieron las mismas palabras de tranquilidad del médico de atención primaria: “No me preocupa que algo serio esté pasando aquí. Creo que, en general, su perspectiva es buena. El movimiento ayudará. Cuanto antes podamos hacer que vuelva a su actividad y trabajo normales, es más probable que su dolor de espalda mejore”.

Resultados El resultado primario fue la creencia acerca de la necesidad de imágenes para el dolor lumbar. Esto se evaluó utilizando un solo ítem en una escala de Likert de 11 puntos (0= definitivamente no; 10= definitivamente sí) con la pregunta: “¿Cree que necesita una exploración adicional(por ejemplo, una radiografía o una resonancia magnética) de ¿su espalda?".

RESULTADOS

1375 participantes fueron incluidos en el análisis final. Los participantes que recibieron las etiquetas "episodio de dolor de espalda" (media [DE] 4,2 [2,9]), "esguince lumbar" (4,2 [2,9]) y "dolor lumbar no específico" (4,4 [3,0]) percibieron una necesidad significativamente menor de tomar imágenes lumbares en comparación con los que recibieron las etiquetas "osteoartritis" (6,0 [2,9]), "degeneración" (5,7 [3,2]) y "protrusión discal" (5,7 [3,1]). Un "episodio de dolor de espalda" tuvo constantemente la necesidad percibida más baja de imágenes en comparación con "osteoartritis", "degeneración" y "protrusión discal", seguido de "esguince lumbar" y "dolor lumbar no específico".

Estas diferencias entre etiquetas fueron evidentes en los tres grupos de participantes. Sin embargo, hubo diferencias más grandes para la necesidad percibida de imágenes entre las etiquetas para los participantes con dolor lumbar actual que tenían un historial de búsqueda de atención.

Además, en un análisis secundario que evaluó la disposición de los participantes a someterse a una cirugía según lo medido por una segunda escala de Likert modificada, aquellos que recibieron las etiquetas "dolor lumbar no específico" (3,4 [2,8]), "esguince lumbar" (3,6 [2,9]) y “episodio de dolor de espalda” (3,7 [2,9]) estaban menos dispuestos a someterse a una cirugía en comparación con los que recibieron las etiquetas “degeneración” (4,6 [3,0]), “protrusión discal” (4,3 [2,9]) y “osteoartritis” (4.2 [2.9]).

LIMITACIONES

• Este estudio se basó en un escenario presentado por un investigador y los resultados pueden diferir en situaciones del mundo real.
• La medición de los resultados solo se tomó en un único momento inmediatamente después de que se proporcionaran las etiquetas. Las preferencias de tratamiento pueden cambiar posteriormente a medida que los participantes reflexionen a lo largo del tiempo.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los resultados de este estudio proporcionan evidencia de que la asignación de algunas etiquetas de diagnóstico (episodio de dolor de espalda, esguince lumbar, dolor lumbar no específico) redujo la necesidad percibida de imágenes, cirugía y una segunda opinión en comparación con otras etiquetas (osteoartritis, degeneración y protrusión discal) entre individuos con y sin dolor lumbar.

La asignación de las mismas etiquetas (esguince lumbar, dolor lumbar no específico y episodio de dolor de espalda) también redujo la gravedad percibida del dolor lumbar y aumentó las expectativas de recuperación. Es importante destacar que el impacto de las etiquetas parece más relevante entre aquellos con riesgo de resultados desfavorables (participantes con dolor lumbar actual que tenían un historial de búsqueda de atención), lo que sugiere que lo que puede ser una etiqueta benigna (por ejemplo, una protrusión discal) en personas sin historial de búsqueda, podría ser peligroso en personas vulnerables.

Al tomar en consideración el costo, la sobremedicalización y el daño iatrogénico asociado con el manejo del dolor lumbar, los médicos deben considerar seriamente evitar etiquetas como osteoartritis, degeneración y protrusión discal y, en su lugar, considerar el uso de etiquetas como episodio de dolor de espalda, esguince lumbar o dolor lumbar inespecífico cuando se comunica con pacientes con dolor lumbar, donde se ha excluido razonablemente cualquier causa estructural específica que necesite una exploración adicional.

Teniendo en cuenta el juramento de los médicos de "no hacer daño", el acto de eliminar etiquetas como la degeneración de las presentaciones de dolor lumbar (es decir, dolor lumbar no específico) puede desempeñar un papel de muy bajo riesgo y alta recompensa para ayudar a cambiar las perspectivas de los pacientes y permitirles sentirse más cómodos con la aceptación de una opción de tratamiento médico no invasivo de bajo riesgo para el dolor lumbar.

+Referencia del Estudio

O’Keeffe M, Ferreira G, Harris I, Darlow B, Buchbinder R, Traeger A, Zadro J, Herbert R, Thomas R, Belton J, Maher C (2022) Effect of diagnostic labelling on management intentions for non‐specific low back pain: a randomised scenario‐based experiment. European Journal of Pain. Published online.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Vos, T., Barber, R. M., Bell, B., Bertozzi-Villa, A., Biryukov, S., Bolliger, I., Dicker, D. (2015). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 386(9995), 743-800.
2. Deyo, R. A., & Weinstein, J. N. (2001). Low back pain. N Engl J Med, 344(5), 363-370.
3. Bardin, L. D., King, P., & Maher, C. G. (2017). Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Medical Journal of Australia, 206(6), 268-273.