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La inspección visual para el diagnóstico de la mala alineación de las extremidades inferiores no es confiable

Revisión escrita por Dr Jarod Hall info

Puntos clave

  1. La inspección visual de la alineación de las extremidades inferiores es una práctica común en el tratamiento musculoesquelético de varias patologías que incluyen, entre otras, dolor de rodilla, dolor de cadera, dolor de tobillo y dolor lumbar.
  2. Actualmente se desconoce la confiabilidad de la inspección visual (observación visual del paciente en bipedestación en la sala de examen) para la detección de mala alineación de las extremidades inferiores.
  3. Los hallazgos de este estudio demuestran que, en comparación con el estándar de oro de la radiografía de toda la pierna, la inspección visual de la alineación de las extremidades inferiores no es válida ni confiable.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Se ha establecido previamente que la mala alineación en varo de la rodilla está presente en el 53% al 76% de las personas con osteoartritis de rodilla (OA) unicompartimental (1). Actualmente, se cree que esta mala alineación aumenta el riesgo tanto del desarrollo como de la progresión de la OA debido al desequilibrio de carga de la articulación de la rodilla (2,3).

Durante el examen físico, existen varios métodos para la evaluación de la alineación de las extremidades inferiores (4,5). Todas estas alternativas a las radiografías de pierna completa (WLR) se han probado y comparado con el eje de la pierna medido en la WLR para obtener correlaciones con resultados que van desde bajo, moderado a bueno. En el caso de sospecha de mala alineación, los clínicos a menudo optan por obtener una WLR adicional, lo que expone a los pacientes a radiación innecesaria y aumenta los costes de la atención médica.

Este estudio tuvo como objetivo investigar qué tan confiables son las inspecciones visuales en términos de detección de la mala alineación de las extremidades inferiores sin la adición de herramientas y otros exámenes físicos. La hipótesis de los autores fue que solo una inspección visual de la extremidad inferior no es suficiente para la detección de la mala alineación de la extremidad inferior.

La mala alineación en varo de la rodilla está presente en el 53% al 76% de las personas con osteoartritis de rodilla unicompartimental.
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El sobrediagnóstico de la presentación anatómica normal como patológica o disfuncional tiene el potencial subyacente de efectos iatrogénicos de largo alcance.

MÉTODOS

  • Para este estudio, los pacientes fueron reclutados en la clínica ambulatoria del Centro Médico Universitario (UMC) de Utrecht.

  • Los pacientes eran elegibles cuando se obtuvo una WLR el mismo día de su cita en la clínica ambulatoria.

  • Los criterios de exclusión fueron edad menor de 18 años ; incapacidad para leer, comunicarse y/o hablar el idioma holandés; e incapacidad de dar su consentimiento informado.

  • Cuando un paciente fue remitido para una WLR, también se tomó una foto digital para la inspección visual de la extremidad inferior. Las condiciones para la obtención de la fotografía digital se mantuvieron similares a las de la WLR con los pies del paciente colocados a 10° en rotación externa y separados 10 cm sobre una plantilla, las rodillas en extensión completa y ambos brazos a lo largo del cuerpo.

  • Cada fotografía digital fue evaluada aleatoriamente dos veces de forma bilateral por 4 observadores con 1 semana de diferencia, con diferentes niveles de experiencia (cirujano ortopédico con 10 años de experiencia, cirujano ortopédico con 5 años de experiencia, residente de ortopedia e investigador).

  • A todos los observadores se les ocultó el ángulo cadera-rodilla (HKA) presente en las WLR durante las observaciones visuales. La alineación del HKA se dividió en cuatro categorías:

    • Valgo severo (>5°)
    • Valgo moderado (3°-5°)
    • Neutral
    • Varo moderado (3°-5°)
    • Varo severo (>5°)

RESULTADOS

  • La evaluación radiológica de las 100 piernas incluidas dio como resultado 11 casos de varo severo, 16 de varo moderado, 67 neutros, 6 de valgo moderado y 0 de valgo severo (basado en la HKA medida en la WLR).
  • Cuando se comparó la evaluación radiológica con las inspecciones visuales, el porcentaje de evaluaciones incorrectas del eje visual de la pierna osciló entre el 45,8% y el 75,0%. Los errores fueron más bajos en pacientes con una alineación en valgo moderada y más altos cuando el paciente presentaba una deformidad en varo severa.
  • No se observaron diferencias significativas entre la precisión de los examinadores con más y menos experiencia. Los pacientes con alineación neutra de las piernas fueron evaluados como patológicos en el 50,7% de los casos.
  • Las mujeres tenían una odds ratio aumentada de 3,7 (P = 0,001) para la evaluación visual incorrecta de la alineación de las piernas. Asimismo, el aumento del HKA tuvo un efecto significativo (p = 0,003) sobre las evaluaciones visuales incorrectas, con una odds ratio de 1,4.

LIMITACIONES

  • Los autores de este estudio no detallaron limitaciones al estudio, lo que puede percibirse como una limitación.
  • Las limitaciones señaladas por el revisor incluyen la falta de un diseño multicéntrico para la selección de pacientes y un diseño en el que todos los examinadores trabajaran en el mismo centro. Estos dos factores tomados en conjunto pueden crear mediciones con un sesgo clínico inherente específico para los clínicos de este centro.
  • Además, la estandarización de la posición del pie se incluyó en el diseño de la investigación para limitar la variabilidad y lograr consistencia. Sin embargo, existe una variación anatómica entre los seres humanos y la evaluación puede haber arrojado resultados diferentes si se permitiera a los pacientes asumir su postura de pie natural y cómoda.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los resultados de este estudio proporcionan evidencia de que la utilización clínica de la inspección visual de las extremidades para la alineación de las extremidades inferiores tiene poca confiabilidad y validez entre evaluadores en comparación con las WLR. Estos hallazgos deben integrarse en la práctica clínica actual para actualizar las narrativas biomecánicas y posturales utilizadas de manera consistente en los modelos de toma de decisiones clínicas para la evaluación del riesgo de lesiones, la disfunción de las extremidades inferiores y la patología de la columna lumbar.

Los resultados de este estudio también demostraron que el género influye en la evaluación visual del eje de la pierna de los pacientes. Es importante tener en cuenta que las mujeres parecen presentar un mayor riesgo de calificaciones visuales incorrectas. Una posible explicación para esto podría ser la diferencia en el eje anatómico del fémur entre hombres y mujeres. Se debe considerar la comprensión de la influencia del género en la percepción del examinador de la alineación de las extremidades inferiores al evaluar clínicamente a los pacientes.Curiosamente, no se observó una diferencia significativa entre la precisión de los examinadores con más y menos experiencia, lo que demuestra que la capacidad para evaluar la alineación de las extremidades inferiores no mejora con la práctica y la repetición a lo largo de la carrera. Uno de los hallazgos más preocupantes fue que los pacientes con una alineación neutra de las piernas se evaluaron como patológicos en el 50,7% de las veces. El sobrediagnóstico de la presentación anatómica normal como patológica o disfuncional tiene el potencial subyacente de efectos iatrogénicos de largo alcance, que incluyen, entre otros, intervenciones innecesarias, planes de tratamiento erróneos y costes de atención médica asociados para los pacientes.

+Referencia del Estudio

Nguyen H, van Egmond N, de Visser H, Weinans H, Sakkers R, Custers R (2022) Visual inspection for lower limb malalignment diagnosis is unreliable. Cartilage, 13(4), 59-65.

REFERENCIAS DE APOYO

  1. Hinman RS, May RL, Crossley KM. Is there an alternative to the full-leg radiograph for determining knee joint alignment in osteoarthritis? Arthritis Care Res. 2006;55(2):306-13.
  2. Palmer JS, Jones LD, Monk AP, Nevitt M, Lynch J, Beard DJ, et al. Varus alignment of the proximal tibia is associated with structural progression in early to moderate varus osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(10):3279-86.
  3. Glyn-Jones S, Palmer AJR, Agricola R, Price AJ, Vincent TL, Weinans H, et al. Osteoarthritis. Lancet. 2015;386(9991):376-87.
  4. Navali AM, Bahari LAS, Nazari B. A comparative assessment of alternatives to the full-leg radiograph for determining knee joint alignment. Sport Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2012;4(1):1-7. Kraus VB, Vail TP, Worrell T, McDaniel G. A comparative assessment of alignment angle of the knee by radiographic and physical examination methods. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1730-5.
  5. Kraus VB, Vail TP, Worrell T, McDaniel G. A comparative assessment of alignment angle of the knee by radiographic and physical examination methods. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1730-5.
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