(Grandes clásicos) Por qué las pruebas de detección para predecir lesiones no funcionan, y probablemente nunca lo harán...: una revisión crítica

Puntos clave

1. Los exámenes de detección (o evaluaciones de salud periódicas) siguen siendo importantes, pero no para predecir lesiones.
2. Es importante diferenciar entre la predicción de lesiones y la estimación del riesgo: no son lo mismo.
3. Las lesiones deportivas son fenómenos complejos, y debemos apreciar su volatilidad, suincertidumbre, sucomplejidad y suambigüedad a la hora de implementar estrategias para mitigar el riesgo de lesión.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Para crear un programa de prevencióndirigido, es esencialcomprender los factores de riesgo y los mecanismos de lesión que juegan un papel en la aparición de lesiones deportivas (1,2).

Sigue siendo la pregunta esquiva que ha estado al frente de los programas de detección a nivel mundial: ¿puede una prueba confiable y válida para determinar el riesgo de lesión y/o enfermedad predecir qué atletas desarrollarán una enfermedad o presentarán una lesión? Y si se identifica, ¿podemos abordar cualquiera de estos factores de riesgo a través de un programa de intervención específico para eliminar las lesiones de manera efectiva?

Este documento seminal abordasi un examen de saludperiódico (PHE) para detectarfactores de riesgo de lesionespuedeutilizarse para mitigarelriesgo de lesiones y cómohacerlo.

Para crear un programa de prevención específico, es esencial comprender los factores de riesgo y los mecanismos de lesión que desempeñan un papelimportanteen la aparición de lesionesdeportivas.

No se sugiere que se descuide la detección al establecer el riesgo de lesiones, sino que se redefina la forma en que podemos abordar nuestra comprensión del riesgo.

MÉTODOS

Resultaútilcompararla detección de lesionesenmedicinadeportiva con la detecciónde enfermedadesgenerales. Mientras que eldiagnóstico de unaenfermedad, comoelcáncer de mama, implica la detección de la enfermedadestablecida lo antes posible, la deteccióndel riesgo de lesiónsueleimplicareluso de unaprueba o test de rendimiento para detectar las deficiencias que predisponen al individuo a lesionarse (porejemplo, la debilidad de losisquiosurales). Enla detecciónde enfermedades, elresultado es dicotómico (sano/enfermo; sí/no). Enla detecciónde lesionesdeportivas, elresultadosuele ser continuo, por lo que la variable continua debetraducirseen un resultadodicotómico (porejemplo, enriesgo de lesión o no; sí/no).

En la detección de enfermedades, elobjetivo es iniciareltratamiento lo antes posible. En la prevención de lesionesdeportivas, elobjetivo es la intervencióntemprana para minimizarel factor de riesgo antes de que se produzca la lesión (porejemplo, elentrenamiento de fuerza para la debilidad de losisquiosurales). Los factores de riesgopueden ser modificables y no modificables, y las pruebas o test de detecciónsuelenmedirlosfactoresmodificables, como la fuerza o el control. Sin embargo, hay que tenerencuenta que losfactores no modificables (comoelsexo o elhistorial de lesiones) tambiénpuedenutilizarse para dirigir las medidas de intervención al subgrupo que se considera de mayor riesgo.

RESULTADOS

Desarrollo de una prueba de detección

Se proponen dos razones para investigar los factores de riesgo de lesión:

1. Para ayudar a entender por qué ocurren las lesiones
2. Para identificar quién está en riesgo de lesionarse

Por lo general, los estudios exploratorios harán que una cohorte de atletas se someta a una serie de pruebas o test durante la pretemporada para identificar posibles factores de riesgo y registrar quién se lesiona. Si se identifica una asociación entre uno o más factores y el riesgo de lesión, a menudo se concluye que estos pueden usarse para predecir quién está en riesgo de lesión. Pero eso no es suficiente. Cuando dichos resultados se utilizan para predeterminar criterios de corte para separar a los atletas con alto riesgo, la prueba no logra predecir quién se lesionará. En cualquier caso, los esfuerzos por abordar entonces un factor de riesgo modificable para reducir las lesiones han fracasado.

Además, no hemos mencionado la comparación de una intervención basada en una prueba de detección en un ensayo de control aleatorizado. Para que una prueba de detección sea relevante, debe capturar a la mayoría de los atletas con mayor riesgo de lesión y poder separar a los atletas con bajo riesgo de lesión para mejorar la eficacia de los programas de intervención. Todavía tenemos que identificar una prueba de este tipo, o incluso una batería de pruebas.

Propiedades de la prueba de detección

La capacidad de una prueba o test para predecir lesiones se captura determinando su sensibilidad (¿detecta la prueba a todas las personas con lesiones?), especificidad (¿detecta solo a las personas con lesiones?), valor predictivo positivo (¿cuántos con una prueba positiva están lesionados?) y valor predictivo negativo (¿cuántos con una prueba negativa no resultan lesionados?). En el deporte, la sensibilidad y la especificidad están inversamente relacionadas; si desea detectar a todos los jugadores lesionados (sensibilidad del 100 %), la especificidad se ve afectada (más atletas no lesionados se clasificarán como de alto riesgo). La pregunta crítica es dónde debe establecerse el valor de corte que separa los grupos de alto y bajo riesgo.

Un Ejemplo (3)

Se exploró la relación entre el riesgo de lesiones en los isquiosurales y varias medidas de fuerza en 614 jugadores de fútbol durante cuatro temporadas, y 190 de estos jugadores sufrieron una lesión por distensión en los isquiosurales. La fuerza excéntrica de los isquiosuralesnormalizada al peso corporal a 60°/s se asoció de forma independiente con el riesgo de lesiones (odds ratio 1,37 por 1 Nm/kg de diferencia). Sin embargo, como se ilustra en la figura 1, nuevamente existe una superposición sustancial entre jugadores lesionados y no lesionados, lo que ilustra claramente que una prueba de detección basada en la fuerza excéntrica de los isquiosuralesno puede usarse para predecir el riesgo de lesiones.

Medidas estadísticas aún más apropiadas, como los análisis de la curva característica operativa del receptor, revelaron un área bajo la curva de solo 0,56 (fuerza excéntrica de los isquiosurales), donde un valor de 1,0 indica una predicción perfecta y 0,5 indica una prueba verdaderamente inútil (una que no es mejor para identificar positivos que lanzar una moneda).

Incluso cuando se interpretan los factores de riesgo categóricos (como antecedentes de lesión, sí o no), los resultados siguen siendo demasiado variables para predecir la lesión y, dado que se observa un efecto en el grupo sin antecedentes de lesión previa, aún podríamos estar tentados a proporcionar un programa de prevención de lesiones a todo el equipo.

Puede haber una relación significativa entre el resultado de una prueba específica y el riesgo de lesiones, pero esto es insuficiente para usar la prueba o test para predecir quién está en riesgo de lesiones.

LIMITACIONES

• Ha habido pocos programas que hayan intentado seguir estos pasos para determinar una prueba de detección o PHE que ayudará a identificar a los atletas con alto riesgo de lesiones, imponer una intervención y, por lo tanto, reducir la cantidad de lesiones. Los nuevos modelos de teoría de sistemas dinámicos y aprendizaje automático pueden ayudarnos a desarrollar algoritmos o reglas de predicción clínica que sean útiles para identificar a los atletas con alto riesgo de lesión.

• Se ha puesto un énfasis renovado en el contexto de los atletas, su entorno y otros factores importantes que influirán en el resultado. La naturaleza compleja de las lesiones deportivas debe reconocerse y, lo que es más importante, debemos comprender qué intervenciones son exitosas para un individuo o un equipo, si es que lo son.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Aunque los estudios prospectivos de factores de riesgo pueden demostrar una relación altamente significativa entre ciertos factores y el riesgo de lesiones (por lo tanto, mejoran la comprensión de los posibles factores causales), es poco probable que tales pruebas puedan predecir lesiones con suficiente precisión. Si bien la predicción del riesgo de lesiones futuras a través de pruebas de detección no es realista, un PHE o un examen previo a la participación (detección) puede servir para otros propósitos (4):

1. Una evaluación integral del estado de salud actual del atleta y, por lo general, es el punto de entrada para la atención médica del atleta.
2. Construir una alianza terapéutica (buena relación) entre el equipo médico y el atleta.
3. Revisar los medicamentos y suplementos para evitar el dopaje involuntario.
4. Establecer una línea base de rendimiento para el atleta en estado saludable.
5. Establecer un punto de referencia medicolegal.

No se sugiere que se descuide la detección al establecer el riesgo de lesión. Más bien, en cómo podemos abordar nuestra comprensión del riesgo y cómo el monitoreo regular de los factores relevantes puede ayudar a mejorar los métodos que aplicamos al interpretar los resultados, para tener una mayor apreciación del contexto clínico de las preguntas que pretendemos responder.

+Referencia del Estudio

Bahr R (2016) Why screening tests to predict injury do not work—and probably never will…: a critical review. British journal of sports medicine, 50(13), 776-80.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Meeuwisse WH. Assessing causation in sport injury: a multifactorial model. Clin J Sport Med 1994;4:166–70.
2. Bahr R, Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 2005;39:324–9.
3. Van Dyk N, Bahr R, Whiteley R, Tol JL, Kumar BD, Hamilton B, Farooq A, Witvrouw E. Hamstring and quadriceps isokinetic strength deficits are weak risk factors for hamstring strain injuries: a 4-year cohort study. The American journal of sports medicine. 2016 Jul;44(7):1789-95.
4. Ljungqvist A, Jenoure P, Engebretsen L, Alonso JM, Bahr R, Clough A, De Bondt G, Dvorak J, Maloley R, Matheson G, Meeuwisse W. The International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on periodic health evaluation of elite athletes March 2009. British journal of sports medicine. 2009 Sep 1;43(9):631-43.