Los fisioterapeutas no pueden reparar un tendón roto: la toma de decisiones de los pacientes en relación con la cirugía para el dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores

Puntos Clave

1. Las tasas de cirugía para el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP) están aumentando a pesar de la incertidumbre en torno a su efectividad y su eficacia.
2. La atención personalizada implica proporcionar información adecuada y precisa para una toma de decisiones compartida.
3. El proceso de toma de decisiones que sustenta si una persona decide proceder con una intervención quirúrgica o no, es multifactorial e incluye factores internos y externos.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

El hombro es la tercera zona del cuerpo en la que es más frecuente el dolor musculoesquelético (MSK), afecta a 1 de cada 4 personas a lo largo de su vida (1). El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP) se considera la causa más común de dolor de hombro (2). La cirugía para el RCRSP suele consistir en dos procedimientos principales: una descompresión subacromial o una reparación de los tendones del manguito rotador. Se ha demostrado que la cirugía de descompresión no supera a la cirugía placebo en cuanto a la mejora del dolor o la función hasta los 12 meses de seguimiento (3), mientras que en los que se someten a una reparación tendinosa, el 40% demuestra una reparación fallida sin que la función se vea comprometida hasta los dos años.

A pesar de esta incertidumbre en torno a la intervención quirúrgica, las tasas de cirugía están aumentando en todo el mundo. El objetivo de esta revisión fue explorar los fundamentos de la toma de decisiones en las personas que se han sometido a una intervención quirúrgica por RCRSP

El hombro es la tercera zona del cuerpo en la que es más frecuente el dolor musculoesquelético, y afecta a 1 de cada 4 personas a lo largo de su vida.

La decisión de proceder a la intervención quirúrgica se basa a menudo en un modelo patoanatómico anticuado del dolor de hombro que implica al acromion, los desgarros y el pronóstico.

MÉTODOS

Se realizó una investigación cualitativa utilizando entrevistas semiestructuradas como método de recogida de datos. Cada participante había sido operado de RCRSP en los últimos 12 meses. Las entrevistas se estructuraron mediante una guía temática elaborada por el equipo de investigación

Cada entrevista duró hasta 45 minutos y se transcribió literalmente antes de ser analizada temáticamente. El reclutamiento en el estudio finalizó cuando se alcanzó la saturación de los datos, definida como el momento en el que no surgen nuevos temas con las entrevistas. El estudio contó con una muestra de 15 participantes. La credibilidad de los datos obtenidos se mejoró mediante el uso de varios métodos, incluida la verificación de miembros, la reflexividad y el interrogatorio entre pares.

RESULTADOS

Las entrevistas revelaron seis temas que sustentan el proceso de toma de decisiones de las personas con RCRSP que terminan operandose. Estos temas son:

1. Necesidad de hacerlo: debido al impacto en la calidad de vida, se consideró que la cirugía era la única opción viable para aliviar las molestias.

2. Experiencia de tratamiento no quirúrgico insatisfactoria: todos los participantes tuvieron una intervención no quirúrgica inicial que tuvo resultados insatisfactorios desde la perspectiva de la persona.

3. Problema mecánico: la comprensión del problema se enmarcó y entendió desde una perspectiva biomédica.

4. Confianza en los profesionales médicos: hubo una confianza abrumadora en la opinión del cirujano con una consideración acrítica; mientras que la opinión de los profesionales sanitarios no quirúrgicos se consideró de forma más crítica.

5. Fuentes de información variadas: se valoró la información proporcionada por los profesionales de la salud para fundamentar la toma de decisiones; la mayoría también había consultado Internet para facilitar la comprensión.

6. También influyeron en la toma de decisiones las barreras organizativas: el coste de la intervención quirúrgica y el hecho de que la opción estuviera o no cubierta por su seguro.

LIMITACIONES

Uno de los puntos fuertes de esta investigación cualitativa fue la triangulación de diferentes métodos para aumentar la credibilidad y el rigor de los resultados. Esto incluyó la verificación de miembros, la reflexividad y el interrogatorio entre pares.

Sin embargo, una de las limitaciones de este trabajo es la falta de transparencia en cuanto a la perspectiva teórica del equipo de investigación, es decir, su ontología, epistemología y cómo esto influyó en su metodología.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

La atención personalizada y la toma de decisiones compartida están en el centro de la atención clínica de alto valor. Esto implica proporcionar información adecuada sobre los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento para permitir una decisión informada. Este estudio destaca su importancia en el contexto del RCRSP cuando se considera la cirugía, especialmente dada la incertidumbre subyacente en torno a su eficacia.

A pesar de la incertidumbre existente en la literatura publicada y en la comunidad sanitaria, la realidad de la efectividad de la cirugia parece no haberse filtrado a nivel público, ya que este estudio demostró que a menudo se considera de forma acrítica la opinión de un cirujano. La decisión de proceder a la cirugía se basa a menudo en un modelo patoanatómico anticuado del dolor de hombro que implica al acromion y los desgarros. Esto debe considerarse en el contexto de los hallazgos de las imágenes en una población asintomática, así como la evidencia empírica sobre los tratamientos quirúrgicos.

Dentro de la práctica clínica, hay que tener cuidado para garantizar que la explicación de los síntomas sea congruente con los conocimientos actuales de la ciencia del dolor, el impacto de los factores metabólicos y los determinantes más amplios de la salud, incluidos los factores sociales. Esto es importante para proporcionar una explicación individualizada de por qué alguien puede estar experimentando dolor de hombro, los factores que contribuyen y, a su vez, los objetivos, y el tratamiento personalizada de estos factores.

Esto puede incluir o no la intervención quirúrgica, pero cuando esté indicada, la persona con dolor de hombro debe tener información adecuada y precisa en la que basar su decisión.

+Referencia del Estudio

Malliaras P, Rathi S, Burstein F, Watt L, Ridgway J, King C & Warren N (2021) ‘Physio’s not going to repair a torn tendon’: patient decision-making related to surgery for rotator cuff related shoulder pain. Disability and Rehabilitation. Online ahead of print.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Ottenheijm RP, Joore MA, Walenkamp GH, et al (2011) The Maastricht Ultrasound Shoulder pain trial (MUST): ultra-sound imaging as a diagnostic triage tool to improve management of patients with non-chronic shoulder pain in primary care. BMC Musculoskelet Disord, 12:154.
2. Van Der Windt DA, Thomas E, Pope DP, et al (2000) Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review. Occup Environ Med. 57(7), 433–442.
3. Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, et al (2019) Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Sys Rev.1(1):CD005619.