Programa integral de entrenamiento pesado supervisado vs régimen de entrenamiento en el hogar en pacientes con síndrome de pinzamiento subacromial: un ensayo aleatorizado

Puntos clave

1. El entrenamiento con ejercicios de alta intensidad supervisado no es superior al entrenamiento con ejercicios de baja intensidad en el hogar para controlar el dolor subacromial del hombro (SSP) en esta muestra de participantes.
2. Ambos tipos de ejercicio parecen mejorar el dolor y la función de referencia en esta cohorte de personas con SSP.
3. Todavía se desconoce la estructura óptima de un programa de ejercicios para controlar el SSP.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

La terapia con ejercicios es la intervención de primera línea recomendada para controlar el dolor de hombro subacromial (SSP) (me niego a usar el término pinzamiento) (1). La terapia de ejercicio es un término general que puede incluir cualquier cosa, desde estiramientos hasta fortalecimiento y ejercicios de control motor, y es el tratamiento más popular que brindan los fisioterapeutas para controlar el SSP (2). A pesar de la popularidad del ejercicio entre los fisioterapeutas y la amplia recomendación de prescribirlo en las guías de práctica clínica, la estructura exacta del programa de ejercicios "óptimo" para el SSP no está clara.

Este ensayo controlado aleatorizado tuvo como objetivo comparar un programa de entrenamiento de fuerza (HR) supervisado (grupo 1) con un programa de entrenamiento de menor intensidad en el hogar (grupo 2).

Los autores plantearon la hipótesis de que el programa HR sería superior.

La terapia con ejercicios es la intervención de primera línea recomendada para controlar el dolor de hombro subacromial.

Hay muchas opciones de ejercicio sobre la mesa para ayudar a alguien con dolor de hombro, porque la mayoría de los programas de ejercicio mejorarán alguna dimensión de la experiencia del dolor de ese paciente.

MÉTODOS

Fue un ensayo controlado aleatorizado. Loscriterios de inclusión fueron:

• Dolor subacromial del hombro de cualquier intensidad y duración.
• 3 test de 5 positivos, test de Neer, test de Hawkins Kennedy, arco doloroso, test de Jobe y rotación externa resistida

Ambos grupos completaron un programa de ejercicios de 12 semanas. Ambos programas de ejercicios consistieron en ejercicios que incluían estiramientos, ejercicios de movilidad, ejercicios de fortalecimiento y ejercicios posturales.

El programa de entrenamiento supervisado de HR (grupo 1) consistió en:

• Ejercicios de rango de movimiento
• Ejercicios de fortalecimiento, que incluían rotación externa tumbado de lado, rotación interna, scaption, push up plus, serratus supine punch, remo bajo, remo alto
• Ejercicios de estiramiento, incluyendo pectoral menor, cápsula posterior e inferior

PROGRAMAS DE EJERCICIOS REALIZADOS

El programa de entrenamiento en casa (grupo 2) consistió en:

• 1 ejercicio de rango de movimiento
• 3 ejercicios de fortalecimiento: rotación externa en neutro y 90 grados y fortalecimiento del serrato anterior
• Estiramiento de pectorales y estiramiento posterior del hombro

Vea el video para una demostración de los dos programas de ejercicios.

Una diferencia clave entre los programas fue la intensidad del ejercicio. El grupo 1 progreso en el ejercicio según las repeticiones máximas (RM). En las últimas 3 semanas del programa de ejercicios, el grupo 1 alcanzó una intensidad de 6RM. El grupo 2 progresó en las repeticiones y la resistencia de los ejercicios, pero a una intensidad más baja y no se basó en una medida objetiva.

Los resultados primarios medidos fueron la puntuación de Constant-Murley (CS) y la puntuación de clasificación del hombro (SRQ), se midieron al inicio y a los 9 meses.

RESULTADOS

• Se incluyeron en el estudio 126 participantes (63 en cada grupo), 65 hombres y 61 mujeres, la edad promedio fue de 61 años.
• Ambos grupos mostraron mejoras significativas y clínicamente significativas desde el inicio hasta los 3 y 6 meses de seguimiento. La pregunta clave es, ¿hubo una diferencia significativa entre los grupos? La respuesta es no. Ambos grupos mejoraron de manera similar.
• El cumplimiento fue similar entre los grupos, al igual que la tasa de abandono, que fue sustancial para ambos grupos.

LIMITACIONES

• Este es un estudio decente: un buen tamaño de muestra de 126 individuos, métodos decentes y criterios de inclusión aplicables en el mundo real.
• La tasa de abandono amerita discusión: 27 participantes abandonaron el programa de entrenamiento HR y 21 participantes abandonaron el programa de baja intensidad en el hogar. Si bien esto parece malo a primera vista, los autores merecen crédito por usar un análisis por intención de tratar, que es una forma de minimizar cualquier sesgo que pueda haber surgido debido a esta tasa de abandono.
• La mayoría de los participantes expresaron su preferencia por ingresar al grupo de entrenamiento de baja intensidad, y esto podría haber afectado los resultados del grupo de entrenamiento HR.
• Posiblemente, podríamos haber obtenido más información si los ejercicios se hubieran limitado solo a ejercicios de resistencia. La adición de estiramientos, ejercicios posturales y ejercicios de movilidad solo agrega más complejidad a la interpretación de los hallazgos.
• La edad promedio fue de 61 años. Una persona de 61 años con SSP podría responder de manera diferente al entrenamiento HR en comparación con una persona de 30 años.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Bien, entonces, ¿qué significa todo esto? En resumen, un programa de entrenamiento HR supervisado basado la RM no es superior a un programa de entrenamiento en casa estandarizado para el SSP en esta cohorte. Sin embargo, ambos programas se asociaron con mejoras clínicas y estadísticamente significativas desde el inicio. Este resultado recuerda a un estudio de Lancet publicado en 2021 que casi rompió Internet (3).

Nuevamente, estamos viendo un desafío a la suposición de que los programas de ejercicio de alta intensidad/volumen son superiores a los programas de baja intensidad/volumen. Esto simplemente no parece ser el caso cuando se rehabilitan patologías musculoesqueléticas comunes en varias regiones corporales (4,5).

Para mí, estos resultados nos hacen reflexionar sobre los mecanismos del ejercicio; ¿Cómo es efectivo el ejercicio para mejorar el dolor y la función del hombro? A menudo vemos que los posibles mecanismos del ejercicio para el dolor de hombro tienen poco que ver con variables mecánicas (como la fuerza y la postura) (6) y más con factores psicosociales, efectos contextuales e inespecíficos.

Esto significa que hay muchas opciones de ejercicio sobre la mesa para ayudar a alguien con dolor de hombro, porque la mayoría de los programas de ejercicio mejorarán alguna dimensión de la experiencia del dolor de ese paciente, ¡a pesar de que no pueda medirse con un dinamómetro!

+Referencia del Estudio

Schydlowsky P, Szkudlarek M, & Madsen O (2022) Comprehensive supervised heavy training program versus home training regimen in patients with subacromial impingement syndrome: a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord, 23(1), 52.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Pieters, L., et al., An Update of Systematic Reviews Examining the Effectiveness of Conservative Physical Therapy Interventions for Subacromial Shoulder Pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2020. 50(3): p. 131-141.
2. Smythe, A., et al., Physiotherapists deliver management broadly consistent with recommended practice in rotator cuff tendinopathy: An observational study. Musculoskelet Sci Pract, 2020. 47: p. 102132.
3. Hopewell, S., et al., Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. The Lancet, 2021. 398(10298): p. 416-428.
4. Messier, S.P., et al., Effect of High-Intensity Strength Training on Knee Pain and Knee Joint Compressive Forces Among Adults With Knee Osteoarthritis: The START Randomized Clinical Trial. JAMA, 2021. 325(7): p. 646-657.
5. Ganderton, C., et al., Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Womens Health (Larchmt), 2018. 27(6): p. 815-829.
6. Powell, J.K. and J.S. Lewis, Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Is It Time to Reframe the Advice, "You Need to Strengthen Your Shoulder"? J Orthop Sports Phys Ther, 2021. 51(4): p. 156-158.