Pruebas de examen físico en la fase aguda de lesiones de hombro con radiografías negativas: un estudio de precisión diagnóstica

Puntos clave

1. La ausencia de dolor con abducción resistida, la capacidad de abducir >90 grados, la ausencia de debilidad con la prueba del dedo meñique y la ausencia de debilidad de rotación externa fueron útiles para descartar desgarros completos del manguito rotador.
2. Precaución, ya que estos hallazgos solo producen una capacidad moderada para ayudar a descartar desgarros completos del manguito rotador, y los cambios son imprecisos.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

La evidencia que respalda las pruebas de examen físico del hombro se ha considerado insuficiente en revisiones y metaanálisis. Los desgarros del manguito rotador pueden pasarse por alto fácilmente en pacientes con trauma agudo de hombro, ya que estos individuos a menudo son dados de alta cuando las imágenes esqueléticas son negativas. Sin embargo, las patologías del manguito rotador a menudo se encuentran en la consulta de seguimiento (1).

También se ha sugerido que los médicos de urgencias empleen pruebas diagnósticas en pacientes que no fueron remitidos a un especialista (2). Una razón principal para esto es el hecho de que aproximadamente la mitad de las lesiones de hombro en un servicio de urgencias son lesiones de tejidos blandos y poder diagnosticar con precisión una patología del manguito rotador es importante para la atención del paciente (3).

El objetivo del presente estudio fue la precisión en la predicción o descarte de desgarros agudos del manguito rotador en la atención sanitaria de primera línea.

Los desgarros del manguito rotador pueden pasarse por alto fácilmente en pacientes con trauma agudo de hombro, ya que estos individuos a menudo son dados de alta cuando las imágenes esqueléticas son negativas.

La incapacidad para abducir más de 90 grados y la debilidad en rotación externa son más útiles para ayudar a descartar desgarros completos del manguito rotador cuando los hallazgos de las pruebas son negativos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo de precisión diagnóstica en una clínica combinada de atención primaria sin cita previa y un servicio de urgencias ortopédicas de atención secundaria.

Participantes:

• 120 pacientes consecutivos de ≥ 40 años (mediana de edad de 55 años; 51% mujeres) con trauma agudo de hombro (67% fueron caídas desde su propia altura), radiografías simples negativas y seguimiento ≤ 21 días (media de 12 días).

Criterios de inclusión:

• Edad ≥ 40 años

• Residente de Oslo

• Lesión aguda con inicio concomitante de síntomas

• Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) diagnóstico S4 (Lesiones en el hombro y brazo superior) excepto el tercio medio y distal del húmero y tejidos blandos relacionados

• Radiografías simples negativas para signos de lesión aguda o luxación glenohumeral reducida con éxito sin fractura.

Criterios de exclusión:

• Lesión en ambos hombros

• Otras lesiones que afecten los síntomas o la función del hombro

• Cirugía previa en uno de los hombros durante los últimos 6 meses

• Desgarro conocido del manguito rotador en imágenes

• Problemas de cuello/hombro o dolor generalizado en articulaciones/músculos durante los últimos 3 meses antes de la lesión

Evaluaciones:

• Se realizaron trece pruebas de examen físico y signos clínicos tanto para el hombro lesionado como para el no lesionado (ver Video 1).

VIDEO 1 – PRUEBAS DE EXAMEN FÍSICO

RESULTADOS

• Se diagnosticó un desgarro completo del manguito rotador en 38 (32%) pacientes, y 46 (38%) tenían un desgarro del manguito rotador y/o fractura oculta en su inserción.

• Los pacientes con desgarro del manguito rotador eran mayores que aquellos sin desgarro (mediana de edad 67 años y 51 años, respectivamente, p < 0.001), pero no hubo disparidad de género (53% y 51% mujeres, respectivamente).

• La incapacidad para abducir activamente el brazo por encima de 90° tuvo la mayor razón de probabilidades diagnóstica (DOR) para una sola prueba de 12.9.

• Cambios de probabilidad previa a posterior

  • La prueba positiva cambió del 41% al 67%, pero solo un pequeño cambio en la probabilidad basado en el cociente de probabilidad (4).
  • La prueba negativa cambió del 41% al 14%, pero también solo un pequeño cambio (4).

• El dolor en la abducción resistida tuvo la mayor sensibilidad del 91%, demostrando un cambio moderado en la probabilidad pre-(38%) a post-prueba (9%) (4) para ayudar a descartar un desgarro completo del manguito rotador cuando la prueba fue negativa en este estudio.

• La combinación de pruebas de incapacidad para abducir >90 grados + prueba del dedo meñique:

  • Capacidad pequeña (4) para ayudar a confirmar el diagnóstico de desgarros completos cuando las pruebas son positivas.
  • Capacidad moderada (4) para ayudar a descartar un desgarro completo cuando las pruebas son negativas.

• La combinación de pruebas de incapacidad para abducir >90 grados + debilidad en rotación externa:

  • Capacidad pequeña (4) para ayudar a confirmar el diagnóstico de desgarros completos cuando las pruebas son positivas.
  • Capacidad moderada (4) para ayudar a descartar un desgarro completo cuando las pruebas son negativas.

LIMITACIONES

• Los hallazgos se limitaron a pacientes ≥ 40 años y seguimiento temprano. Por lo tanto, no está claro si estas medidas tienen aplicabilidad en pacientes más jóvenes o aquellos con inicio insidioso/retrasado de síntomas.

• Pocos desgarros aislados del subescapular (n = 2); por lo tanto, los hallazgos no pueden validar maniobras específicas del subescapular.

• 50 % de pacientes elegibles excluidos (principalmente dolor crónico de hombro/cuello); puede sobrestimar la precisión.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Los autores sugieren que la incapacidad para abducir más de 90 grados y la debilidad en rotación externa son efectivas para diagnosticar desgarros completos de la parte superior del manguito rotador y evaluar la integridad de su inserción.

Mi interpretación sería que estas pruebas son más útiles para ayudar a descartar desgarros completos del manguito rotador cuando los hallazgos de las pruebas son negativos (versus útiles para confirmar cuando los hallazgos de las pruebas son positivos). En resumen, estas pruebas son más efectivas para excluir un desgarro completo del manguito rotador que para diagnosticarlo.

Con los estudios de precisión diagnóstica, es importante determinar la utilidad clínica de las medidas examinadas (magnitud del cambio en las pruebas y la precisión de dicho cambio). En este estudio, la mayor magnitud de cambio de probabilidad fue un cambio moderado para lo siguiente (todo para ayudar a descartar desgarros completos cuando las pruebas fueron negativas):

• Hallazgos negativos con dolor en la abducción resistida (por lo tanto, sin dolor con esta prueba).

• Hallazgos negativos con la combinación de pruebas de incapacidad para abducir >90 grados + prueba del dedo meñique.

• Hallazgos negativos con la combinación de pruebas de incapacidad para abducir >90 grados + debilidad en rotación externa.

La mayoría de las pruebas en este estudio demostraron una precisión deficiente (confianza limitada del cambio en la magnitud).

+Referencia del Estudio

Enger M, Schmidt M, Nordsletten L, Moosmayer S, Pripp A, Melhuus K, Brox J (2025) Physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries with negative radiographs: a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskelet Disord, 26(1), 546 (published Online First: 20250603)

REFERENCIAS DE APOYO

1. Sørensen AK, Bak K, Krarup AL, et al. Acute rotator cuff tear: do we miss the early diagnosis? A prospective study showing a high incidence of rotator cuff tears after shoulder trauma. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2):174-80 [published Online First: 20061213]
2. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, et al. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(4):Cd007427 [published Online First: 20130430]
3. Enger M, Skjaker SA, Melhuus K, et al. Shoulder injuries from birth to old age: A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury 2018;49(7):1324-29 [published Online First: 20180522]
4. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994;271(9):703-7 [published Online First: 1994/03/02]