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Cambio de la narrativa en el diagnóstico y manejo del dolor en el área de la Articulación Sacroilíaca
Puntos Clave
- El diagnóstico y la asignación de la causalidad del dolor de la articulación sacroilíaca (ASI) a la disfunción del movimiento es un proceso de pensamiento lineal erróneo, no respaldado por el conocimiento actual.
ANTECEDENTES Y OBJETIVO
Este artículo de perspectiva escrito por un conjunto de fisioterapeutas académicos y clínicos, exploró las tendencias clínicas actuales en el diagnóstico y el tratamiento del dolor relacionado con la articulación sacroilíaca no específica (ASI). Implicados en el 16-35% de las presentaciones del “dolor lumbar” (1), los terapeutas han tratado tradicionalmente de incluir/excluir el dolor de la ASI como fuente nociceptiva implicando disfunciones del movimiento de la ASI como causales de los síntomas. Se destacaron los errores fundamentales del pensamiento lineal y las posibles consecuencias negativas de explicar el dolor de la ASI a los pacientes a través de una lente patoanatómica y de disfunción del movimiento. Se hicieron sugerencias que permitirían un cambio hacia una narrativa basada en la investigación contemporánea y el pensamiento crítico. El embarazo y el dolor de la ASI con patología específica se excluyeron en este artículo.
Implicación de la participación de la ASI en el dolor lumbar: Sensibilidad Local del Tejido de la ASI
La ASI está altamente inervada. El dolor asociado con estructuras de la ASI sensibilizadas, se puede diagnosticar con precisión con el pain provocation tests de la ASI (pruebas validadas de provocación de dolor) con altos niveles de sensibilidad (94%) y especificidad (78%) (2). Este aumento de la sensibilidad del tejido de la ASI puede ser posterior a la carga de tejido, siendo esta una interpretación incompleta de la experiencia del dolor. Clínicamente, las pruebas de movimiento de la ASI se realizan rutinariamente y se etiquetan problemáticamente como causales de la sensibilización de la ASI. Este proceso de pensamiento mecanicista ha sido desafiado durante bastante tiempo, sin embargo, todavía impregna la práctica clínica en muchos fisioterapeutas hoy en día (3). Luego el paciente puede incorporar la creencia errónea de que su dolor es atribuible a disfunciones del movimiento en la ASI.
Se pueden transmitir mensajes inconsistentes cuando un terapeuta utiliza la terapia manual para aumentar el movimiento en la articulación sacroilíaca y, al mismo tiempo, realiza ejercicios en el hogar para aumentar la "estabilidad del core".
Explicando el dolor de la ASI como una consecuencia de la disfunción del movimiento ASI: ¿es esto plausible?
A menudo se enseña que la disfunción del movimiento alrededor de la articulación sacroilíaca indica hipomovilidad o alternativamente inestabilidad en la articulación sacroilíaca. A pesar del uso generalizado en curso, las pruebas para la disfunción del movimiento de la ASI han demostrado ser poco confiables y deben considerarse inutilizables (4,5). Habitualmente se alienta a los terapeutas a engañarse a sí mismos de que pueden detectar movimientos diminutos en la ASI para que atribuyan estas percepciones a otros factores como el movimiento de los tejidos blandos y los patrones de activación muscular asociados con el dolor.
Al inhabilitar el concepto de “inestabilidad ASI”, es imperativo que los terapeutas aprecien que la ASI es inherentemente estable debido a:
- Los análisis radioestereométricos indican que los movimientos ASI son inferiores a 0.3mm (4).
- La arquitectura trapezoidal del sacro entre los 2 huesos innominados más la congruencia recíproca de las superficies articulares.
- Amplios ligamentos intra y extra articulares.
- La carga gravitacional contribuye a la estabilidad.
Evidencia de que la actividad nociceptiva de la ASI contribuye al dolor
Los procedimientos recientes de denervación del ASI han resaltado que la actividad nociceptiva de la ASI puede contribuir a la experiencia del dolor, pero es solo una parte de una experiencia compleja y multidimensional del dolor. La denervación no es mejor que el ejercicio a los tres meses (7).
IMPLICACIONES CLÍNICAS
¿Deberíamos prescindir de los modelos de disfunción de movimiento para la ASI? Investigaciones sustanciales han demostrado que los patrones motores se alteran al inicio del dolor lumbar agudo y pélvico, y deben considerarse como una respuesta natural. Los cambios motores