Cicatrización de la rotura aguda del ligamento cruzado anterior en resonancia magnética y resultados tras el tratamiento no quirúrgico con el Cross Bracing Protocol

Puntos clave

1. Tras el tratamiento con el Cross Bracing Protocol (CBP), el 90% de los pacientes presentaban signos de curación del ligamento cruzado anterior (ACL) en la resonancia magnética a los 3 meses, en comparación con el 30% en un ensayo sin CBP.
2. Una mayor evidencia de cicatrización en la resonancia magnética a los 3 meses se asoció significativamente con mejores resultados a largo plazo, con un 50% que pasó a tener una cicatrización de grado 1 con continuidad completa del ACL.
3. La técnica del CBP y la MRI para controlar la cicatrización parece ser una alternativa viable a la reconstrucción inmediata del ACL. Este será probablemente un amplio campo de investigación en los próximos años.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

Las estrategias actuales de tratamiento de las roturas del ACL se han basado en la creencia de que el ACL tiene una capacidad de cicatrización limitada. Esta suposición se ha puesto en tela de juicio, ya que el tratamiento conservador está demostrando ser una opción de tratamiento viable para algunos, y se han observado evidencias de curación del ACL mediante resonancia magnética (1,2). Desde una perspectiva biológica e histológica, el tejido del ACL tiene un rico suministro vascular y se ha demostrado que atraviesa fases normales de curación tras la lesión.

El novedoso Cross Bracing Protocol (CBP) es un protocolo conservador del ACL en el que la rodilla se inmoviliza a 90 de flexión durante cuatro semanas inmediatamente después de la lesión, y luego se avanza hasta el ROM completo a las 10 semanas. Se cree que el CBP facilita la curación del ACL reduciendo el espacio entre los dos extremos del ligamento roto y dándole la oportunidad de reconstruir su continuidad.

El objetivo de este estudio fue investigar las pruebas de MRI para evaluar la cicactrización del ACL, los resultados comunicados por los pacientes y la laxitud de la rodilla en los primeros 80 participantes dispuestos a probar el CBP.

El tejido del ACL tiene una rica irrigación vascular y se ha demostrado que atraviesa fases normales de curación tras la lesión.

Los investigadores podrían desarrollar reglas de predicción clínica de la probabilidad de curación del ACL en los tres primeros meses tras la lesión.

MÉTODOS

• Se reclutaron 80 pacientes con rotura aguda del ACL (< 4 semanas) durante un período de 5 años con una edad media de 26 años.

• Los participantes eligieron participar en el CBP tras ser informados de todas las opciones.

• Se desaconsejó el uso de crioterapia y medicamentos antiinflamatorios para minimizar el deterioro de la respuesta inflamatoria aguda.

• A 14 pacientes que tenían más de una semana tras la lesión y un derrame articular mínimo se les aplicó una inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) para estimular la hemartrosis.

• La profilaxis de la trombosis venosa profunda se inició en el paciente 11th, ya que a 2 de os 10 primeros pacientes se les diagnosticó trombosis venosa profunda por debajo de la rodilla.

• Progresión del ejercicio: Los pacientes realizaron ejercicios de educación cruzada durante las semanas 0 a 4. Comenzaron a soportar peso en la semana 5 y a realizar isométricos, ejercicios de aducción/abducción de cadera, prensa de piernas, extensión de piernas, flexiones de isquiosurales, isométricos, elevaciones de pantorrillas, puentes de glúteos, sentadillas con peso corporal y activación del tronco dentro de sus restricciones de ROM. El ROM completo con soporte de peso completo (FWB) comenzó en la semana 10, ya que se centraron en el ROM y la normalización de la marcha junto con un enfoque continuo de la fuerza. Las progresiones de trote a carrera comenzaron alrededor de la semana 14, con el objetivo de alcanzar un índice de simetría de las extremidades (LSI) del 90% en la semana 20 y volver a las actividades deportivas (RTS) a los 6-9 meses.

RESULTADOS

A los tres meses de seguimiento, el 90% mostraba indicios de curación en la MRI: 50% Anterior Cruciate Ligament Osteoarthritis Score (ACLOAS) grado 1 (ligamento continuo engrosado y/o alta señal intraligamentosa) y 40% grado 2 (continuo pero adelgazado/elongado o discontinuidad completa). De los ocho pacientes con grado 3 (no continuo), seis ACL se habían unido a la pared lateral y/o al PCL. Curiosamente, los grados de curación sólo cambiaron para cinco de los 80 participantes de tres a seis meses, con cuatro de esos cinco mejorando de grado 1 a grado 0, y una nueva lesión.

Los participantes con curación de grado 1 observada en una MRI a los 3 meses informaron de mejores resultados, menor laxitud de la rodilla y mejor RTS (92% frente a 62%) en comparación con los de grados 2-3. Un total de 11 participantes (14%) sufrieron una nueva lesión. Cuatro (anteriormente de grado 1) sufrieron lesiones por deportes de contacto de alta energía (esquí, ciclismo, rugby, fútbol). Las siete lesiones restantes habían sido todas de grado 2-3. Sólo 1 de los 39 pacientes con lesión de menisco presentaba síntomas persistentes tras el CBP y se sometió a cirugía de menisco.

LIMITACIONES

Se observó una contractura en flexión en 11 pacientes (14%), aunque se resolvió en todos ellos en tres semanas. Se observó trombosis venosa profunda en 2 de esos 10 primeros pacientes antes de que se iniciara la profilaxis. El diseño pragmático centrado en el paciente de este estudio es una limitación debido a su falta de control, aunque también es probablemente más realista. Hubo desviaciones del protocolo a nivel individual, así como nuevas lesiones que se produjeron antes del plazo recomendado para el RTS.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Aunque está fuera del alcance de este estudio, es posible que ciertas características de la rotura del ACL observadas en la MRI aguda puedan ayudar a predecir la probabilidad de curación. Por ejemplo, las avulsiones femorales parciales y el desplazamiento del tejido del ACL fuera de la escotadura intercondilar fueron fuertes predictores de curación de grado 2-3 a los 3 meses. Los grados de curación permanecieron estáticos para el 94% de la población de tres a seis meses, lo que indica que los investigadores pueden ser capaces de desarrollar reglas de predicción clínica para la probabilidad de curación del ACL dentro de los tres primeros meses de la lesión.

Sería interesante ver investigaciones en las que se utilizaran las técnicas de imagen y seguimiento del CBP para informar de una escalada de intervención para los distintos grados de curación. Por ejemplo, los procedimientos emergentes de reparación del ACL como la "restauración del ACL con puente mejorado (BEAR)" y el "ACL fertilizado" están mostrando resultados prometedores y podrían ser una alternativa viable para el grupo de grado dos del CBP. Estas técnicas utilizan productos biológicos como andamio histológico para aumentar la cura del ACL in situ, negando la necesidad de la recolección, de la implantación, y de la fijación del autoinjerto (3,4).

Muchas personas que se someten a una intervención de ACL experimentan malos resultados a largo plazo, menor participación en actividades, dolor persistente y aparición precoz de OA. El número de nuevas lesiones y de acontecimientos adversos tras una intervención es inaceptablemente alto.

El tratamiento conservador del ACL está cobrando impulso, y parece haber un espectro de curación del ACL que puede determinarse mediante MRI a los 3 meses de la lesión, o incluso antes. Aunque el impacto en la calidad de vida (QoL) del protocolo de ortesis, el período de espera de 3 meses y el potencial 50/50 de inestabilidad de la rodilla serán barreras tempranas para la implementación del CBP en el deporte de competición, este artículo sirve como una valiosa contribución al campo en evolución de la investigación del ACL.

+Referencia del Estudio

Filbay S et al. (2023) Healing of acute anterior cruciate ligament rupture on MRI and outcomes following non-surgical management with the Cross Bracing Protocol. British Journal of Sports Medicine, Published Online First.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Rodriguez, K., Soni, M., Joshi, P. K., Patel, S. C., Shreya, D., Zamora, D. I., Patel, G. S., Grossmann, I., & Sange, I. (2021). Anterior Cruciate Ligament Injury: Conservative Versus Surgical Treatment. Cureus.
2. Reijman, M., Eggerding, V., van Es, E., van Arkel, E., van den Brand, I., van Linge, J., Zijl, J., Waarsing, E., Bierma-Zeinstra, S., & Meuffels, D. (2021). Early surgical reconstruction versus rehabilitation with elective delayed reconstruction for patients with anterior cruciate ligament rupture: COMPARE randomised controlled trial. BMJ.
3. Murray, M. M., Fleming, B. C., Badger, G. J., BEAR Trial Team, Freiberger, C., Henderson, R., Barnett, S., Kiapour, A., Ecklund, K., Proffen, B., Sant, N., Kramer, D. E., Micheli, L. J., & Yen, Y. M. (2020). Bridge-Enhanced Anterior Cruciate Ligament Repair Is Not Inferior to Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction at 2 Years: Results of a Prospective Randomized Clinical Trial. The American journal of sports medicine.
4. Lavender, C., Singh, V., Berdis, G., Fravel, W., Lamba, C., & Patel, T. (2021). Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction Augmented With Bone Marrow Concentrate, Demineralized Bone Matrix, Autograft Bone, and a Suture Tape (The Fertilized ACL). Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation.