Eficacia de la terapia cognitivo funcional para reducir el dolor y la discapacidad en la lumbalgia crónica: revisión sistemática y metaanálisis

Puntos clave

1. La terapia cognitivo-funcional (CFT) consiste en dar sentido al dolor, exponerse al movimiento y cambiar el estilo de vida para reducir la intensidad del dolor y mejorar la funcionalidad.
2. Es posible que la CFT no reduzca la intensidad del dolor y la discapacidad en la lumbalgia crónica a corto o largo plazo más que otras intervenciones establecidas (terapia manual y ejercicios del tronco).
3. La certeza de estas conclusiones es muy baja debido al pequeño tamaño de las muestras y al alto riesgo de sesgo.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

La terapia cognitivo-funcional (CFT) se está promoviendo y adoptando como enfoque terapéutico para la gestión y el tratamiento del dolor crónico (1). La CFT como enfoque terapéutico sigue el modelo conceptual de un marco biopsicosocial con una inclusión intencionada de la experiencia individual vivida por la persona y los aspectos interpersonales y sociales del dolor.

Debido al número limitado de estudios y a una sola revisión sistemática, los autores de este estudio se motivaron para evaluar la efectividad de la CFT para reducir el dolor y la discapacidad en adultos con lumbalgia crónica (lumbalgia) (2,3). Se plantearon preguntas específicas sobre el efecto de la CFT en comparación con la atención habitual, los controles en lista de espera o el placebo, así como sobre la seguridad de la CFT.

La terapia cognitivo-funcional se promueve como enfoque terapéutico para el manejo y tratamiento del dolor crónico.

La terapia cognitivo-funcional proporciona una vía para hacer operativo un alto nivel de atención que incluya intencionadamente las preferencias, prioridades y objetivos individuales.

MÉTODOS

• Esta revisión sistemática siguió las directrices aceptadas internacionalmente (PRISMA y SWiM) y fue prerregistrada en PROSPERO.

• Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados publicados y no publicados en cualquier idioma.

• Se excluyeron los estudios sobre ciática o patologías específicas (estenosis, neoplasia, fractura, inflamación, enfermedad neurológica e infección).

• Los estudios incluidos eran sobre intervenciones que incluían los 3 componentes de la CFT: dar sentido al dolor, exposición con control y cambio de estilo de vida.

• La "atención habitual" incluía: terapia manual, ejercicio, medicamentos analgésicos, inyecciones en la columna vertebral, acupuntura y terapias psicológicas.

RESULTADOS

• Resultados primarios especificados :

  • Intensidad del dolor y discapacidad medidas al final del tratamiento.
  • La significación clínica para el dolor se determinó como 1 punto en una escala de dolor de 0-10.
  • La significación clínica para la discapacidad se determinó como 10 puntos en una escala de 0-100.

• Resultados secundarios especificados:

  • Seguridad, calidad de vida, evitación del miedo, catastrofización del dolor, autoeficacia del dolor, depresión, ansiedad, mejoría global y satisfacción del paciente medidas al final del tratamiento.

• El riesgo de sesgo se midió e informó en el apéndice y se asumió un alto nivel de heterogeneidad que reflejaba grandes variaciones en los datos. Todos los estudios incluidos utilizaron el Índice de Discapacidad de Oswestry, lo que permitió agrupar las puntuaciones de discapacidad.

• De los 718 registros localizados inicialmente, se evaluó la elegibilidad de 30 artículos a texto completo y 22 informes de 15 ensayos cumplieron los criterios de elegibilidad. Nueve ensayos seguían en curso, uno se dio por finalizado en el reclutamiento y se incluyeron cinco ensayos para su revisión.

• 507 participantes fueron asignados al azar en los cinco ensayos incluidos: 262 a CFT y 245 a control. Debido a la heterogeneidad de los sujetos incluidos en estos ensayos y al alto riesgo de sesgo, los autores califican de muy baja la certeza de la evidencia para la comparación de la CFT con la terapia manual/ejercicios básicos para todos los resultados agrupados.

• Resultados sobre la intensidad del dolor: No hubo diferencias clínicas significativas entre los grupos al final del estudio, a los 6 meses, a los 12 meses y a los 3 años.

• Resultados de discapacidad: No hubo diferencias clínicas significativas entre los grupos al final del estudio. Tanto a los seis meses como a los 12 meses, uno de los cinco estudios informó de una diferencia significativa a favor de la CFT (4). A los tres años, uno de los cinco estudios informó de una diferencia significativa a favor de la CFT (5).

• Resultados de seguridad: No se notificaron efectos adversos en los tres ensayos que informaron sobre la seguridad.

LIMITACIONES

• Debido al alto nivel de heterogeneidad, los autores modificaron su protocolo y utilizaron la síntesis narrativa para resumir los estudios para el análisis.

• Hay cinco ensayos incluidos en esta revisión, los datos agrupados tienen un valor limitado y las conclusiones pueden cambiar a medida que se realicen más estudios sobre CFT. Hay nueve ensayos en curso de CFT con 1000 participantes adicionales que no están incluidos en este análisis y los datos de efectividad pueden cambiar cuando se completen esos estudios.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

Uno de los retos a los que nos enfrentamos como clínicos es individualizar nuestra atención de forma que se adapte al estilo de vida del paciente, al tiempo disponible para las intervenciones, a sus intereses, capacidades y preferencias, y hacerlo todo con intervenciones eficaces que le ayuden a alcanzar sus objetivos individuales de dolor y función. No es tarea fácil.

Estos puntos se incluyen en el concepto actual de "mejores prácticas". Se necesita un marco que pueda aplicarse en todas las instituciones y por proveedores individuales que no cuenten con el apoyo de la organización. La CFT, basada en el modelo biopsicosocial propuesto por primera vez por Engel, ofrece una vía para poner en práctica un alto nivel de atención que incluya las preferencias, prioridades y objetivos individuales (6).

Conceptualmente, la CFT es intrigante y tiene potencial. Se trata de una vía de entrenamiento que requiere mucho tiempo, como se comentó en una revisión anterior para PhysioNetwork en junio de 2023 sobre el ensayo RESTORE (7). Curiosamente, el ensayo RESTORE no se incluyó en esta revisión sistemática. Muchas de las cualidades promovidas en la CFT pertenecen a la práctica estándar. Se puede plantear la hipótesis de que la falta de diferencias entre los grupos se debe a que se están incorporando lentamente al tratamiento habitual del dolor lumbar... sin embargo, sigue siendo prioritario realizar más estudios y mejorar la atención de las personas que padecen dolor crónico.

+REFERENCIA DEL ESTUDIO

Devonshire J, Wewege M, Hansford H, Odemis H, Wand B, Jones M, McAuley J (2023) Effectiveness of Cognitive Functional Therapy for Reducing Pain and Disability in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 0(5), 1-42.

REFERENCIAS DE APOYO

1. O’Sullivan, P.B. et al. (2018) ‘Cognitive functional therapy: An integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain’, Physical Therapy, 98(5), pp. 408–423.
2. Devonshire, J.J. et al. (2023) ‘Effectiveness of cognitive functional therapy for reducing pain and disability in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis’, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 53(5), pp. 244–285.
3. Miki, T. et al. (2022) ‘The effect of cognitive functional therapy for chronic nonspecific low back pain: A systematic review and meta-analysis’, BioPsychoSocial Medicine, 16(1).
4. O’Sullivan, K. et al. (2019) ‘Managing low back pain in active adolescents’, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 33(1), pp. 102–121.
5. Vibe Fersum, K. et al. (2019) ‘Cognitive functional therapy in patients with non‐specific chronic low back pain—a randomized controlled trial 3‐year follow‐up’, European Journal of Pain, 23(8), pp. 1416–1424.
6. Smith, R.C. (2002) ‘The Biopsychosocial Revolution’, Journal of General Internal Medicine, 17(4), pp. 309–310.
7. Kent, P. et al. (2023) ‘Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (restore): A randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial’, The Lancet, 401(10391), pp. 1866–1877.