La principal fuente de dolor del hombro relacionado con el manguito de los rotadores: una revisión narrativa de la evidencia actual

Puntos clave

1. La evidencia revisada no parece respaldar una relación clínicamente significativa y concluyente entre los factores mecánicos y el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP).
2. Hay evidencia de moderada a fuerte de una relación entre los procesos químicos (marcadores inflamatorios, mediadores, factores de crecimiento y marcadores inmunes) y la intensidad del RCRSP, lo que sugiere una vía biológica diferente de la inflamación tisular local.
3. La evidencia actual sobre la prevalencia de la sensibilización central enelRCRSP es limitada tanto en la calidad del estudio como en el tamaño de la muestra.

ANTECEDENTES Y OBJETIVO

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores (RCRSP, por sus siglas en inglés) es una descripción de una gran cantidad de patologías diferentes, tanto de naturaleza traumática como atraumática, que se presentan con síntomas similares, que incluyen bursitis, tendinopatía del manguito de los rotadores, desgarros del manguito de los rotadores y tendinopatía calcificada.

En años anteriores, se pensaba que el dolor atraumático del manguito de los rotadores era causado por una reducción primaria (morfología acromial) o secundaria (discinesiaescapular) enelespacio subacromial y la cirugía de acromioplastia se realizaba ampliamente para los síntomas de "pinzamiento". Si bien esto tuvo éxito en el alivio de los síntomas para algunos, no fue efectivo para todos. Esto ha llevado a otros a aceptar el desafío de examinar más a fondo otras causas de dolor relacionado con el manguito de los rotadores.

El objetivo de esta revisión narrativa fue discutir las posibles fuentes de dolor que contribuyen al RCRSP de acuerdo con las clasificaciones de dolor basadas en mecanismos.

El dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores es una descripción de una gran cantidad de patologías diferentes.

No parece haber una asociación clínica clara entre la distanciaacromiohumeral y elángulocrítico del hombro y el dolor de hombro atraumático relacionado con el manguito de los rotadores.

MÉTODOS

Los autores realizaron una revisión narrativa de la literatura para revisar las clasificaciones basadasenmecanismos del RCRSP. Las clasificaciones del dolor basadas en mecanismos se introdujeron en la década de 1990 y la mayoría de los artículos revisados se publicarondespués de esafecha. El dolor 'nociplásico' solo se reconoció en la clasificación basada en mecanismos en 2017 (1). Los autores no proporcionaron ninguna información sobre los términos de búsqueda utilizados o si utilizaron algún criterio de inclusión o exclusión, ni ningún instrumento de calidad del estudio utilizado (lo que no es inusual en las revisiones narrativas).

RESULTADOS

Los autores encontraron una falta de estudios longitudinales que permitieran el análisis de la causalidad. En cambio, casi todos los estudios fueron de cohortes, de casos y controles, transversales, lo que puede determinar la asociación entre las variables y elRCRSP pero no permite el análisis de causalidad.

Dolor Nociceptivo Mecánico

Neer (2) propuso las primeras descripciones de los síntomas de pinzamiento causados por la compresión del manguito de los rotadoresdebajo del acromion. Se citan estudios que encontraron una asociación estadísticamente significativa pero no clínicamente significativa entre la distancia acromiohumeral y el dolor subacromial (0,1-0,6 mm). Otros estudios no informaron una asociación estadística entre la distancia acromiohumeral y el dolor de hombro, la amplitud de movimiento o la puntuación del índice de discapacidad y dolor de hombro (SPADI).

Se ha propuesto que la discinesiaescapular es una causa delpinzamientoexternosecundario, y se ha encontradounaasociación entre la discinesia de la escápula,el RCRSP y eldesarrollo de lesiones de hombroendeportistas. Sin embargo, la subclasificación ulterior de la discinesiaescapular no es fiable y se dice que lospatrones de discinesiavaríanconsiderablementeenlosestudiosrevisados.

Dolor Nociceptivo Químico

Los cambios moleculares en las muestras de tejido del manguito de los rotadores se han estudiado ampliamente para investigar los marcadores de inflamación. Existe amplia evidencia de la presencia de marcadoresinflamatoriosenelRCRSP. No se encontró evidencia clara de una correlación significativa entre concentraciones más altas de marcadores inflamatorios y niveles más altos de dolor, aunque un estudio encontró una correlación significativa entre niveles más altos de dolor y engrosamiento/hiperplasia de la bursa subacromial.

También se observaron concentraciones más altas de marcadores inflamatorios, factores de crecimiento y marcadores inmunológicos en el líquido sinovial de la articulación glenohumeral (GHJ) de personas con RCRSP y esto se asoció con peorespuntuaciones de dolor y función en el grupo RCRSP. Estos resultados sugieren que la inflamación y otros procesos están presentes, pero probablemente no estén relacionados con la irritación del tejido local.

Dolor neuropático

El dolor neuropático es causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso que puede afectar el nervio supraescapular, axilar, el plexo braquial o las raíces nerviosas cervicales y causar dolor en el hombro. Los estudios revisados encontraron que la prevalencia del dolor neuropático diagnosticado por las puntuaciones PainDETECT y DN4 fue del 10,9 %, lo que representa solo una pequeña proporción de los participantes del RCRSP.

La mononeuropatía periférica, la polineuropatía braquial o la radiculopatía de la columna cervical (dolor de la raíz nerviosa) pueden coexistir o simularelRCRSP, por lo tanto, la atención cuidadosa a los criterios de inclusión en estos estudios y la vigilancia en la práctica clínica de estos diagnósticos diferenciales es crucial para comprenderlaverdaderaprevalencia deldolorneuropáticoen presentaciones RCRSP.

Dolor central

La sensibilización central (CS) se define como la amplificación de la señalización neuronal dentro del sistemanervioso central que provocahipersensibilidad al dolor (1). Estoocurrecuandoelgrado de nocicepcióntisular local es insuficiente para explicareldolor continuo y provocacambiosfisiológicos y funcionalesgeneralizadosenelsistemanervioso que causandolorgeneralizado, alodinia, hiperalgesia, hiperpatía y sensibilidad de otrasfuncionescorporales (1). Los autoressóloencontraron un pequeñonúmero de estudios que investigaranelCSenel RCRSP con muestras de pequeñotamaño (<20). Informaron de que las características del CS (hiperalgesiaenpartesremotas del cuerpo y reducción del umbral presión-dolor) eranfrecuentes.

LIMITACIONES

Como con todas las revisiones narrativas; no se proporcionaron términos de búsqueda, criterios de inclusión o exclusión, y no se informó la calidad del estudio, lo que dificulta la evaluación del sesgo y la calidad de la evidencia proporcionada. Como señalaron los autores, su intención era examinar el vínculo causal entre las características del dolor mecánico, químico y nociplásico y el RCRSP. Esto no fue posible debido a la falta de estudios longitudinales, y solo pudieron informar asociaciones entre estos mecanismos de dolor y la gravedad del RCRSP.

IMPLICACIONES CLÍNICAS

No parece haber una asociación clínica clara entre los factores mecánicos (distancia acromiohumeral, ángulo crítico del hombro) y el RCRSP atraumático. Sin embargo, en el contexto clínico, según el tratamiento no quirúrgico actual del RCRSP (3), si los síntomas pueden ser modificados por métodos mecánicos que influyan en el espacio subacromial, los tratamientos que refuercen estos métodos pueden ser beneficiosos si se alivian los síntomas.

Las vías inflamatorias e inmunológicas están emergiendo como factores importantes en muchas afecciones musculoesqueléticascrónicas, incluidoel RCRSP. Se necesita más investigación para identificar si los tratamientos farmacéuticos alternativos son efectivos para atacar los mediadores y los factores de crecimiento para la angiogénesis (en comparación con los medicamentos antiinflamatorios) combinados con un enfoque continuo en la modificación de los factores del estilo de vida que pueden contribuir al dolor en las afecciones musculoesqueléticas crónicas. En la actualidad, la prevalencia del dolor neuropático parece baja y la evidencia delCS es limitada. Sin embargo, estos deben evaluarse encadapacientede forma individual y tratarsesiempre que los pacientes cumplan con los criterios de dolor neuropático o trastornos de sensibilidad central.

+Referencia del Estudio

Lo C, Leung B, Sanders G, Li M, Ngai S (2022) The major pain source of rotator cuff-related shoulder pain: A narrative review on current evidence. Musculoskeletal Care, 1-9.

REFERENCIAS DE APOYO

1. Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, Bilika P, Saraçoğlu İ, Malfliet A, et al. Nociplastic Pain Criteria or Recognition of Central Sensitization? Pain Phenotyping in the Past, Present and Future. J Clin Med. 2021;10(15).
2. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41-50.
3. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? British Journal of Sports Medicine. 2009;43(4):259-64.