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Opciones de tratamiento basadas en la evidencia para el esguince lateral agudo de tobillo: una revisión sistemática integral
Puntos clave
- La mayoría de los pacientes que presentan un esguince agudo de tobillo pueden tratarse de manera conservadora (aunque las técnicas quirúrgicas contemporáneas aún no se han examinado de manera rigurosa).
- La evidencia preliminar sugiere que los soportes externos flexibles son superiores a los soportes rígidos.
- Pocos ensayos controlados aleatorizados han comparado diferentes protocolos de ejercicio, y el contenido o la dosis óptimos de ejercicio no están claros.
ANTECEDENTES Y OBJETIVO
Los esguinces agudos de tobillo ocurren con frecuencia, particularmente en los deportes, con un estimado de 0.9 por cada 1000 exposiciones deportivas (1). Actualmente, la mayoría de los esguinces de tobillo se tratan de forma conservadora, con base en la movilización protegida combinada con ejercicio terapéutico. El tratamiento quirúrgico de los esguinces de tobillo generalmente se reserva para atletas de élite que presentan lesiones de mayor grado.
El objetivo principal de esta revisión sistemática fue comparar el tratamiento conservador con la cirugía después de un esguince agudo de tobillo. Como la naturaleza del tratamiento conservador puede variar, los objetivos secundarios de la revisión fueron determinar si hay evidencia para informar de a) un método óptimo de ortesis externa y de b) los componentes clave (dosis óptima) de los protocolos de rehabilitación tras un esguince de tobillo.
Hay mucha evidencia de que los ejercicios terapéuticos basados en la discapacidad son efectivos después del esguince de tobillo.
MÉTODOS
Esta revisión sistemática siguió las pautas PRISMA e incluyó una búsqueda exhaustiva de 3 bases de datos principales. Los autores limitaron la inclusión a ensayos controlados aleatorizados (RCTs) que hicieran cualquiera de las siguientes comparaciones: cirugía versus tratamiento conservador; diferentes tipos de soportes externos; diferentes protocolos de rehabilitación. Se aplicó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y los estudios se clasificaron como de alto, bajo o incierto riesgo de sesgo. Dos revisores completaron de forma independiente todos los aspectos de los métodos de revisión (selección, evaluación ROB, extracción de datos) y los hallazgos del estudio se resumieron cualitativamente.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 35 RCTs. N=12 compararon la cirugía con el tratamiento conservador, de los cuales, 2 (16,5%) favorecieron la cirugía, 8 (67%) favorecieron el tratamiento conservador y los 2 restantes (16,5%) encontraron pequeñas diferencias. Otros ocho RCTscompararon diferentes tipos de apoyo externo , pero los resultados fueron mixtos; los autores destacaron una tendencia de que los soportes flexibles eran preferibles a los tipos más rígidos, pero esto no fue informado por evidencia de alto nivel. Solo cuatro RCTsrealizaron comparaciones directas entre diferentes protocolos de rehabilitación, pero nuevamente, no hubo consenso sobre un enfoque óptimo.
LIMITACIONES
Esta revisión abordó tres preguntas clínicas separadas. En cada caso, los estudios incluidos fueron heterogéneos (por grado de lesión, tipo de intervención, evaluación de resultados y seguimiento) y fue difícil establecer conclusiones definitivas. Los autores tampoco pudieron cuantificar los tamaños del efecto, confiando en cambio en el consenso cualitativo entre múltiples constructos de resultados. Aunque llegaron a una conclusión definitiva para la primera pregunta de la revisión (el tratamiento conservador es superior a la cirugía), los estudios informativos están fechados; el RCTcitado más recientemente en este campo se publicó en 2010, y los demás se publicaron hace 20 a 40 años.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
La evidencia actual sugiere que es mejor reservar la cirugía para atletas de alto nivel, pero existe una necesidad urgente de futuros RCTspara examinar la efectividad de las técnicas quirúrgicas modernas (p.ej., reparación mínimamente invasiva, aumento de ligamentos, rehabilitación posquirúrgica acelerada). La naturaleza del tratamiento conservador puede variar y, dado que no hay evidencias sólidas que informen la elección del apoyo externo, la preferencia del clínico o del paciente puede ser suficiente.
El tratamiento conservador será diferente según el individuo, sus objetivos y la gravedad del esguince de tobillo. Sin embargo, suele comenzar con alguna restricción de movimiento con un regreso gradual al ejercicio funcional. Por ejemplo, inicialmente se pueden usar yesos blandos, aparatos ortopédicos y cintas para restringir el movimiento. También puede valer la pena usar crioterapia, compresión y elevación para controlar los síntomas asociados con una lesión aguda, seguido de un retorno temprano a la actividad protegida según lo permitan estos síntomas. Mejorar el rango de movimiento, la fuerza y la propiocepción es esencial para restaurar la función normal del tobillo y prevenir una nueva lesión.
Aunque esta revisión no destacó un protocolo de rehabilitación óptimo, existe mucha evidencia de que los ejercicios terapéuticos basados en la discapacidad son efectivos después de un esguince de tobillo (2). Las decisiones clínicas más refinadas relacionadas con la dosificación y la progresión del ejercicio deben continuar siendo informadas por el consenso de expertos y el razonamiento de los profesionales.
+Referencia del Estudio
REFERENCIAS DE APOYO
- Herzog, MM., Kerr, ZY., Marshall, SW., Wikstrom, EA. Epidemiology of ankle sprains and chronic ankle instability. J Athl Train 2019; 54: 603-610.
- Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Schurz, AP., Kuppens, K., Baur, H., Vissers, D. Exercise-based rehabilitation reduces reinjury following acute lateral ankle sprain: A systematic review update with meta-analysis. PLoS One. 2022 Feb 8;17(2):e0262023.