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Optimización del proceso de rehabilitación precoz tras la reconstrucción del ACL
Puntos clave
- Los déficits en la amplitud de movimiento que se observan al principio de la ACLR pueden predecir resultados subóptimos en fases posteriores de la rehabilitación.
- La pérdida persistente de fuerza y activación muscular del cuádriceps representa un reto importante durante la ACLR.
- Se recomienda encarecidamente preservar la forma física durante la fase inicial del post-ACLR.
ANTECEDENTES Y OBJETIVO
Es necesario mejorar los resultados de la reconstrucción del ACL. Mientras que los resultados a corto y medio plazo comunicados por los pacientes tras una ACLR tienden a ser similares a los de la mayoría de las cirugías importantes, los resultados a largo plazo son significativamente peores. Sólo el 80% de los deportistas recreativos vuelven a practicar deporte, y sólo el 65% recuperan el nivel que tenían antes de la lesión (1). Y aunque los deportistas de élite vuelven a practicar deporte a niveles más altos, experimentan una disminución del rendimiento a largo plazo y una reducción de la duración de su carrera. Además, casi un tercio de los deportistas que optan por el RTS sufrirán una segunda lesión en un plazo de 2 años (2).
Los autores de este documento pretendieron proporcionar a los profesionales un manuscrito exhaustivo sobre cómo optimizar el proceso de rehabilitación en las primeras fases tras el ACLR.
Los clínicos deben trabajar para ayudar a los deportistas a encontrar formas seguras y atractivas de preservar su forma física y trabajar en torno a su lesión lo antes posible.
MÉTODOS
El equipo multidisciplinar autor incluye un fisioterapeuta, un clínico especialista en medicina deportiva, un cirujano, un especialista en rehabilitación, un científico del deporte y especialista en fuerza y acondicionamiento, un psicólogo del deporte y un fisiólogo del deporte y el ejercicio, todos ellos con experiencia y conocimientos específicos en el trabajo con ACLR.
Los autores destacan seis dimensiones principales durante la fase inicial: 1) dolor e inflamación, 2) amplitud de movimiento de la articulación de la rodilla, 3) inhibición muscular artrogénica (AMI) y fuerza muscular, 4) calidad del movimiento y control neuromuscular durante las ADLs, 5) factores psicosocioculturales y ambientales, y 6) conservación de la forma física.
LIMITACIONES
Este documento es un artículo de revisión e incluye la opinión de expertos y numerosas anécdotas. Aunque no representa un alto nivel de evidencia desde el punto de vista del rigor de la investigación, es una contribución útil y apreciada al conjunto de conocimientos sobre la rehabilitación de la ACLR.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Preoperatorio
Sería negligente hablar del postoperatorio precoz sin mencionar la fuerte correlación con el estado preoperatorio de la rodilla y los resultados a corto y medio plazo.
Los pacientes con extensión completa de la rodilla, hinchazón mínima y ausencia de retraso en la extensión de la rodilla en el preoperatorio tienen mejores resultados postoperatorios, recuperan su ROM más rápidamente y demuestran una mejor fuerza del cuádriceps con una disminución de la AMI. Se recomienda un programa de rehabilitación preoperatoria basado en criterios para alcanzar los objetivos mencionados.
Dolor e hinchazón
El dolor y la inflamación crean un entorno articular catabólico y afectan a la propiocepción articular, contribuyendo a la AMI. La inflamación se asocia a la irritación de las estructuras intraarticulares y a trastornos articulares. Se recomienda el uso de crioterapia, compresión y elevación. Pueden iniciarse precozmente ejercicios activos de ROM y ejercicios isotónicos activos para aumentar el retorno sanguíneo venoso y reducir la hinchazón. La inflamación excesiva debe tratarse con antiinflamatorios y aspiración intraarticular.
La inflamación debe controlarse y documentarse con regularidad, ya que puede cambiar a diario. Se recomienda una puntuación máxima del dolor de 4/10 durante la rehabilitación. La escala de dolor debe fijarse al principio y aplicarse a tareas específicas para mejorar la comunicación y ayudar a controlar el dolor a lo largo del tiempo.
Amplitud de movimiento de la articulación de la rodilla
La extensión completa de la rodilla es esencial para que el paciente pueda abandonar las muletas de forma segura tras la ACLR. A las 4-6 semanas debe alcanzarse una flexión de rodilla suficiente (110-120°), y este ROM es necesario para que los pacientes puedan empezar a montar en bicicleta estática. Por lo general, los ejercicios de ROM deben comenzar inmediatamente después de la ACLR. El movimiento precoz es beneficioso para evitar las contracciones capsulares y reducir el dolor y la inflamación. La incidencia del dolor anterior de rodilla y el riesgo de lesión del cíclope pueden reducirse mediante la estimulación precoz de la hiperextensión de la rodilla.
AMI, activación y fuerza muscular
Los déficits residuales en el tamaño y la fuerza de los músculos extensores de la rodilla tras la ACLR se asocian a una reducción de la función de la rodilla, alteraciones en la biomecánica, aumento de la presión de contacto de la articulación femororrotuliana (PFJ) y mayor riesgo de segundas lesiones. Se recomienda comenzar a evaluar la fuerza del cuádriceps a las 6 semanas del postoperatorio siempre que sea posible. Se ha demostrado que la fuerza a las 6 semanas de la ACLR predice el rendimiento a los 6 meses de la ACLR (3).
La AMI es el fenómeno en el que el músculo no lesionado se inhibe de forma refleja debido a la lesión de la articulación a la que está asociado. Se cree que el proceso es particularmente impactante tras la reconstrucción del ACL debido a la pérdida de mecanorreceptores del gran ligamento intraarticular. La AMI del cuádriceps provoca una incapacidad para reclutar unidades motoras de alto umbral. Para optimizar la activación del cuádriceps, se puede realizar un entrenamiento de resistencia durante la fase inicial utilizando técnicas complementarias basadas en la evidencia: enfriamiento articular focal previo al ejercicio, TENS, pre-fatiga de los isquiotibiales, NMES, BFR y educación cruzada.
La extensión completa de la rodilla en cadena cinética abierta (OKC) es segura y se recomienda con cargas ligeras. A medida que aumentan las cargas, se recomienda reducir el ROM a 90-45 grados de flexión de la rodilla, aunque esto se debe más a la comodidad de la rodilla que a la preocupación por la tensión en el injerto del ACL. El ejercicio OKC ayuda a aislar el cuádriceps. El ejercicio de cadena cinética cerrada (CKC) se recomienda para la fuerza y la función generales, pero es menos eficaz para el fortalecimiento del cuádriceps en la fase inicial debido a la compensación del movimiento y la tolerancia de los tejidos.
Se recomiendan esquemas de carga de mayor volumen y menor intensidad. Se recomienda la extensión isométrica de rodilla hasta 5x45 segundos, 1-2 veces al día. Se recomienda el entrenamiento de resistencia lenta pesada para la extensión de rodilla OKC con cargas de 15-25 RM, aumentando la intensidad de 4 a 12 semanas, trabajando a un tempo concéntrico de 3 segundos y excéntrico de 3 segundos (4). La realización de una serie de trabajo cercana a la fatiga volitiva facilita una activación más completa del conjunto de unidades motoras, facilitando así la activación de unidades motoras tipo II de umbral más alto que, de otro modo, no se activarían debido a la AMI y a la baja tolerancia a la carga.
No se recomienda retrasar el fortalecimiento de los isquiotibiales tras un injerto de isquiotibiales. No hay pruebas que sugieran que los isométricos tempranos y el fortalecimiento ligero estén contraindicados.
Calidad del movimiento y control neuromuscular durante las AVD
Los patrones normales de marcha y movimiento deben restablecerse lo antes posible. Los momentos aberrantes de la rodilla durante la marcha a las cuatro semanas están significativamente relacionados con los momentos de la rodilla durante la carrera a los cuatro meses. Las asimetrías de carga de las extremidades encontradas al mes son predictores independientes de las asimetrías de las extremidades en el salto vertical en el momento de la RTS.
La alteración del ACL nativo altera la actividad somatosensorial. La disminución resultante del sentido de la posición articular y de la cinestesia, junto con la actividad de los nociceptores asociada al dolor y la inflamación, puede afectar a la calidad del movimiento. Es esencial incorporar factores sensoriomotores y neurocognitivos, e iniciarlos precozmente tras el ACLR con reentrenamiento de la marcha y ejercicio "fácil".
Factores psicosociales, culturales y ambientales
Los clínicos pueden ayudar a los deportistas a comprender y entender el significado de su lesión del ACL, a sobrellevar la pérdida de movilidad deportiva y física y a superar las reacciones emocionales comunes de conmoción, ira, miedo, ansiedad, depresión, sensación de pérdida, impotencia, frustración y dolor psicológico y existencial.
Las normas culturales tienden a animar a los deportistas a reprimir las emociones negativas relacionadas con la lesión y no siempre ofrecen vías para que los deportistas lesionados reciban el apoyo que necesitan. Es importante que el clínico y los proveedores de apoyo comprendan a la persona y todas las dimensiones de su vida en las que repercute la lesión. Se ha demostrado que una comunicación eficaz y una sólida alianza entre el paciente y el terapeuta mejoran los resultados.
Conservación de la forma física
Los elementos clave del reacondicionamiento en una fase temprana son un enfoque de dosis mínima efectiva de aptitud cardiovascular y la prevención de la atrofia. Los clínicos pueden ayudar ofreciendo opciones de entrenamiento de fuerza para el lado contralateral no lesionado, las articulaciones adyacentes a la rodilla lesionada y el tronco y la parte superior del cuerpo.
La pérdida de forma física cardiovascular tras el ACLR conduce a niveles de forma física de referencia más bajos cuando el atleta entra en la fase media y tardía de la rehabilitación. Una menor resistencia a la fatiga durante las primeras fases de la RTS puede aumentar el riesgo de una segunda lesión. El estado de forma cardiovascular de un atleta de élite puede tardar meses en recuperarse.
+REFERENCIA DEL ESTUDIO
REFERENCIAS DE APOYO
- Arundale AJH, Silvers-Granelli HJ, Snyder-Mackler L. Career length and injury incidence after anterior cruciate ligament reconstruction in major league soccer players. (2018). Orthop J Sports Med.
- Lai CCH, Feller JA, Webster KE. Fifteen-year audit of anterior cruciate ligament reconstructions in the Australian Football League from 1999 to 2013: return to play and subsequent ACL injury. (2018). Am J Sports Med.
- Pua YH, Mentiplay BF, Clark RA, Ho JY. Associations among quadriceps strength and rate of torque development 6 weeks post anterior cruciate ligament reconstruction and future hop and ver- tical jump performance: a prospective cohort study. (2017). J Orthop Sports Phys Ther.
- Welling W, Benjaminse A, Lemmink K, Dingenen B, Gokeler A. Progressive strength training restores quadriceps and hamstring muscle strength within 7 months after ACL reconstruction in amateur male soccer players. (2019). Phys Ther Sport.