Les résultats initiaux de l’IRM peuvent-ils identifier les patients jeunes atteints de déchirures méniscales qui répondent mieux à une chirurgie précoce plutôt qu’à un programme d’exercices et d’éducation ? Une analyse de sous-groupe de l’essai DREAM

POINTS CLÉS

1. La présence d’un épanchement articulaire ou d’une synovite au genou à l’IRM était associée à de meilleurs résultats après une chirurgie précoce, comparativement à une prise en charge par exercices chez les jeunes patients présentant une déchirure méniscale.
2. Le type de déchirure méniscale (simple vs anse de seau/complexe) et sa localisation (médiale vs latérale) n’influençaient pas de manière significative le bénéfice relatif de la chirurgie par rapport aux exercices.

CONTEXTE ET OBJECTIFS

La chirurgie arthroscopique du ménisque est l’une des interventions orthopédiques les plus courantes. Toutefois, des essais contrôlés randomisés récents ont montré que la chirurgie précoce n’est pas supérieure à la thérapie par l’exercice pour traiter les déchirures méniscales chez les jeunes adultes. Il reste néanmoins possible que certains sous-groupes de patients bénéficient davantage d’une intervention chirurgicale que d’un programme d’exercices.

Cette étude visait à déterminer si les résultats initiaux de l’IRM pouvaient permettre d’identifier des sous-groupes de jeunes patients atteints de déchirures méniscales qui répondraient mieux à une chirurgie précoce qu’à une thérapie par l’exercice.

La chirurgie arthroscopique du ménisque est l’une des interventions orthopédiques les plus fréquemment réalisées.

Les patients présentant un épanchement ou une synovite au genou à l’IRM ont montré une amélioration plus importante avec la chirurgie, tandis que le type et la localisation de la déchirure méniscale n’ont pas influencé les résultats du traitement ; toutefois, ces conclusions doivent être interprétées avec prudence.

MÉTHODE

Les chercheurs ont réalisé une analyse secondaire des données issues de l’essai clinique randomisé danois DREAM (Exercise versus Arthroscopic Meniscal surgery for young adults), qui incluait 121 patients âgés de 18 à 40 ans avec une déchirure méniscale confirmée par IRM.

Ils ont étudié trois façons de regrouper les patients selon les résultats de l’IRM :

1. Type de déchirure méniscale (simple vs anse de seau/complexe)

2. Localisation de la déchirure méniscale (médiale vs latérale)

3. Présence d’un épanchement articulaire ou d'une synovite au genou (oui vs non)

Le critère de jugement principal était la variation du score KOOS entre le début de l’étude et 12 mois (moyenne des sous-scores douleur, symptômes, fonction dans le sport/les loisirs, et qualité de vie, de 0 à 100, les scores plus élevés indiquant un meilleur état). Une différence de 10 points ou plus était considérée comme cliniquement significative.

Les données ont été analysées à l’aide d’un modèle linéaire mixte, ajusté selon les facteurs de stratification liés à la randomisation et l’âge.

RÉSULTATS

Les données des 121 participants (60 dans le groupe chirurgie, 61 dans le groupe exercices) ont été analysées. L’âge moyen était de 29,7 ans, 28 % étaient des femmes, et 57 % présentaient des symptômes depuis moins de six mois.

Le seul facteur modificateur potentiel observé était la présence d’un épanchement articulaire ou d'une synovite au genou, qui était associée à une amélioration de 11 points du score KOOS dans le groupe chirurgie, contre seulement 0,3 points dans le groupe exercice (différence = 10,8 points, p = 0,07).

Le type de déchirure méniscale et le ménisque affecté n’ont montré aucun effet modificateur significatif, avec des différences ne présentant pas de pertinence clinique, et des valeurs de p respectives de 0,95 et 0,47.

LIMITES

L’essai DREAM n’était pas suffisamment dimensionné pour permettre une analyse par sous-groupes. En général, une interaction statistiquement significative entre sous-groupes dans un essai contrôlé randomisé nécessite un échantillon environ quatre fois plus grand que celui requis pour détecter un effet moyen de même ampleur.

Les IRM ont été réalisées à l’aide de différents appareils dans sept services hospitaliers, ce qui pourrait entraîner une certaine variation dans la visualisation des résultats. Toutefois, le risque que ces différences aient un impact significatif sur les résultats était considéré comme faible.

Les auteurs ont choisi de se concentrer sur trois résultats spécifiques et ont regroupé les déchirures en anse de seau, déplacées et complexes, ce qui pourrait avoir conduit à passer à côté de certains types spécifiques de déchirures complexes qui auraient pu bénéficier d’une chirurgie précoce.

IMPLICATIONS CLINIQUES

La chirurgie arthroscopique du ménisque reste l’une des interventions orthopédiques les plus courantes, avec plus d’un million d’interventions réalisées chaque année dans le monde (1). Des essais contrôlés randomisés précédents, y compris l’essai DREAM, ont montré que la chirurgie méniscale arthroscopique précoce n’est pas supérieure à la thérapie par l’exercice chez les jeunes adultes atteints de déchirures méniscales (2, 3). Toutefois, on pense que certains sous-groupes spécifiques de patients pourraient tirer davantage de bénéfices de la chirurgie que de l’exercice (4).

Cette analyse secondaire visait à déterminer si certains résultats d’IRM pouvaient prédire quels patients bénéficieraient davantage d’une chirurgie précoce que d’une thérapie par l’exercice. L’étude a révélé que les patients présentant un épanchement articulaire ou une synovite au genou sur l’IRM montraient une amélioration plus importante avec la chirurgie (différence de 11 points sur l’échelle KOOS). Le type et la localisation de la déchirure méniscale ne semblaient pas influencer les résultats du traitement.

Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car l’étude n’était pas conçue pour détecter des différences entre sous-groupes et plusieurs sous-groupes ont été testés, ce qui augmente le risque de résultats dus au hasard. Le résultat concernant l'épanchement ou la synovite, bien que cliniquement pertinent, n’a pas atteint la signification statistique (p = 0,07) et doit être confirmé par des études de plus grande envergure avant d’influencer la pratique clinique.

+RÉFÉRENCES

Clausen S, Boesen M, Thorlund J, Vach W, Lind M, Hölmich P, Hansen M, Mohammadnejad A, Skou S, for the DREAM Study Group (2025) Can Baseline MRI Findings Identify Who Responds Better to Early Surgery Versus Exercise and Education in Young Patients With Meniscal Tears? A Subgroup Analysis From the DREAM Trial. J Orthop Sports Phys Ther, 55(3), 218-228.

RÉFÉRENCES CITÉES

1. Howard DH. Trends in the use of knee arthroscopy in adults. JAMA Intern Med. 2018;178:1557- 1558.
2. Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, et al. Two-year MRI-defined structural damage and patient-reported outcomes following surgery or exercise for meniscal tears in young adults. Br J Sports Med. 2023;57:1566- 1572.
3. Skou ST, Hölmich P, Lind M, et al. Early surgery or exercise and education for meniscal tears in young adults. NEJM Evid. 2022;1:EVIDoa2100038.
4. Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, et al. Effect of exercise therapy versus surgery on mechanical symptoms in young patients with a meniscal tear: a secondary analysis of the DREAM trial. Br J Sports Med. 2023;57:521- 527.