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- Numéro 6
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Diagnostic et traitement de la sciatique – mise à jour clinique
POINTS CLÉS
- Il n'est pas nécessaire pour la plupart des patients souffrant d'une sciatique de prescrire une imagerie à visée diagnostique.
CONTEXTE ET OBJECTIFS
La sciatique (aussi appelée douleur radiculaire) est courante, avec 60% des patients lombalgiques présentant des symptômes dans le membre inférieur (1). Cependant, la sciatique n'englobe qu'une partie des racines nerveuses qu'un clinicien peut rencontrer en pratique.
Cet article est une mise à jour sur le diagnostic et la gestion de la sciatique. Pour plus de clarté, la sciatique et les syndromes radiculaires seront abordés ensemble dans cet article.
Le traitement de première intention doit avant tout viser à rassurer le patient, lui conseiller de rester actif, de reprendre ses activités le plus vite possible et y ajouter de l'exercice.
Différencier la sciatique des autres syndromes radiculaires
Il est nécessaire de procéder à un examen clinique complet et une prise des antécédents minutieuse pour identifier les aspects cliniques clés qui distinguent les trois sous-types d'implication nerveuse : la sciatique (douleur radiculaire), la radiculopathie, et la sténose canalaire (2). Le diagnostic différentiel est complexe et les signes cliniques sont très variables en pratique.
La sciatique ou douleur radiculaire fait référence à une douleur lombaire accompagnée de douleurs dans le membre inférieur. La vraie douleur radiculaire représente une petite proportion des présentations cliniques de douleurs lombaires associées au membre inférieur. Dans la présentation clinique de la sciatique, la douleur du membre inférieur est typiquement plus importante qu'au niveau du dos. La douleur est souvent décrite comme étant brutale, lancinante ou profonde qui s'aggrave à la toux, l'éternuement ou en cas d'effort. La douleur a souvent une localisation unilatérale avec une distribution selon les dermatomes (sous le genou pour L4, L5 et S1). Les signes physiques classiques sont des tests positifs de mise en tension des racines nerveuses pour les racines lombaires hautes (flexion du genou allongé sur le ventre) ou pour les racines basses ( lever de jambe tendue [lasègue] et lever de jambe tendue controlatérale [lasègue croisé]).
La radiculopathie fait référence à une dysfonction de la racine nerveuse et provoque une perturbation de la sensibilité du dermatome, une faiblesse du muscle innervé par cette racine et un réflexe myotatique hypoactif de la même racine nerveuse. Il est fréquemment présent dans la sciatique mais peut constituer un tout autre diagnostic. La clé de l'examen physique se trouve dans la recherche des faiblesses des myotomes.
La sténose canalaire symptomatique fait référence à une claudication neurogène aggravée par les activités d'extension comme la marche et la position debout, et est améliorée par les activités de flexion comme se pencher en avant ou s'asseoir. Elle peut être dégénérative chez les patients plus âgés et acquise ou congénitale chez les patients les plus jeunes. L'examen neurologique est souvent normal.
Rôle de l'imagerie
La plupart des patients souffrant de syndrome radiculaire n'ont pas besoin d'avoir recours à l'imagerie dans un but diagnostic et ce syndrome radiculopathique peut être géré en médecine de ville. Un renvoi vers le chirurgien de la colonne est toujours indiqué pour les patients souffrant de troubles neurologiques sévères ou progressifs.
Pronostic et chirurgie
Les syndromes radiculaires ont des résultats similaires que ce soit suite à une approche non-pharmacologique (ex : éducation et exercice) ou après une chirurgie (3-5). Pour les patients ayant des symptômes invalidants depuis plus de six semaines avec une absence d'évolution par un traitement non-opératoire, un spécialiste pourra alors être consulté (rhumatologue, médecin MPR, chirurgien de la colonne).
La laminectomie pour la radiculopathie peut diminuer la durée des symptômes, mais les résultats à 12 mois sont similaires à une prise en charge sans chirurgie et cette dernière est d'ailleurs associée à une augmentation du risque de recourir à nouveau à la chirurgie. La chirurgie de décompression pour la sténose symptomatique du canal lombaire peut améliorer les symptômes, mais les preuves de bonne qualité manquent en faveur de la supériorité de la chirurgie sur une approche non chirurgicale.
Gestion de la prise en charge
En première intention, le traitement doit avant tout viser à rassurer le patient, lui conseiller de rester actif, de reprendre ses activités le plus vite possible et y ajouter de l'exercice (si le patient récupère lentement ou a un déficit musculaire). La thérapie manuelle (manipulation ou mobilisation de la colonne) peut faire partie de ce package en complément d'exercices.
En deuxième intention, on peut faire progresser la prise en charge vers une médication plus complexe, avec des médicaments contre la douleur neuropathique et la prise de corticoïdes par voie orale. Cependant l'efficacité et la sécurité liées à ce type d'intervention reste peu claires.
L'infiltration au niveau de la colonne reste controversée, et les recommandations cliniques ne sont pas concordantes. La revue systématique la plus à jour actuellement montre que l'infiltration est associée à une réduction immédiate de la douleur et augmente la fonction par rapport à un placebo, mais les bénéfices restent faibles et à court-terme.
IMPLICATIONS CLINIQUES
- Ne pas faire d'imagerie sauf en cas de déficits neurologiques importants et progressifs
