Un changement de paradigme dans le diagnostic et la gestion des douleurs de la zone sacro-iliaque

Une analyse de Robin Kerr info

POINTS CLÉS

  1. Assigner la causalité douloureuse de l'articulation sacro-iliaque (ArSI) ainsi que son diagnostic a un déficit de mouvement est un raisonnement simpliste et erroné, non étayé par les connaissances actuelles.
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CONTEXTE ET OBJECTIFS

Cette analyse effectuée par un panel mondial d'universitaires et de kinésithérapeutes praticiens explore les tendances cliniques actuelles du diagnostic et de la gestion des douleurs SI non spécifiques. Impliquées dans 16-35% de la présentation clinique des lombalgiques(1), les thérapeutes ont traditionnellement cherché à inclure/exclure la SI comme étant la source de la douleur. Puis ils ont essayé de mettre en avant le déficit de mobilité de la SI comme étant la cause des symptômes. Les auteurs ont cherché à mettre en exergue la problématique posée par l'utilisation d'un système de pensée erroné et les conséquences potentiellement négatives que cela peut engendrer sur le patient quand la douleur SI est expliquée par un déficit de mouvement ou un modèle patho-anatomique. Ils ont ensuite émis des suggestions basées sur la recherche actuelle, dans le but de faire évoluer le mode de pensée sur ce sujet et favoriser l'esprit critique. La grossesse et les pathologies spécifiques de la SI ont été écartées.

L'articulation sacro-iliaque est impliquée dans 16 à 35% des présentations cliniques de la lombalgie.
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Il est incohérent de la part du thérapeute d'utiliser d'une part la thérapie manuelle pour augmenter les mouvements de l'ArSI et d'autre part de prescrire à son patient des exercices à effectuer à la maison pour augmenter sa 'stabilité profonde'.

Implications de l'ArSI : la sensibilisation du tissu environnant

L'ArSI est très innervée. La douleur associée à des structures SI sensibilisées peut être diagnostiquée avec précision à l'aide de tests de provocation de la douleur validés avec un haut niveau de sensibilité (94%) et de spécificité (78%) (2). L'augmentation de la sensibilité des tissus autour de la SI peut être la conséquence d'une contrainte sur le tissu. Mais il s'agit en fait d'une interprétation incomplète de l'expérience douloureuse. Il est problématique que les tests de mouvement de l'ArSI soient effectués en routine clinique pour lui attribuer la cause de la sensibilisation. Ce raisonnement mécanistique a été remis en question depuis un bon moment, mais il s’immisce toujours insidieusement dans la pratique (3). Le patient peut lui aussi adopter l'idée erronée que sa douleur est due à un déficit de mobilité de l'ArSI.

Expliquer la douleur SI en tant que conséquence d'un déficit de mouvement : est-ce plausible ?

Il est souvent enseigné que le déficit de mobilité autour de l'ArSI indique une hypomobilité ou alors une instabilité de cette articulation. Malgré une utilisation répandue et actuelle, les tests de déficit de mobilité de l'ArSI sont peu fiables et devraient être mis au rebut (4,5). Les thérapeutes qui, de manière illusoire, pensent pouvoir détecter d'infimes mouvements de l'ArSI devraient plutôt attribuer ces perceptions à d'autres facteurs comme la mobilité des tissus mous et la douleur associée à l'activation de schémas musculaires.

Pour réduire à peau de chagrin ce concept vacillant d' « instabilité de L'ArSI », il est impératif de rappeler aux thérapeutes sa nature intrinsèquement stable. Les raisons en sont les suivantes :

  • L'analyse radio-stéréométrique de l'ArSI montrent des mouvements inférieurs à 0.3mm (4).
  • L'architecture en clef de voûte du sacrum imbriquée entre les deux os iliaques et la congruence réciproque des surfaces articulaires.
  • La multitude de ligaments intra et extra articulaire.
  • La mise en charge grâce à la gravité contribue à la stabilité.

Preuves que l'activité nociceptive de l'ArSI contribue à la douleur

Les récentes procédures de dénervation de l'ArSI soulignent que l'activité nociceptive de l'ArSI peut en effet contribuer à l'expérience douloureuse mais seulement en la considérant au sein d'un complexe multi-dimensionnel de l'expérience de la douleur. La dénervation n'étant pas plus efficace que l'exercice à trois mois (7).

IMPLICATIONS CLINIQUES

Doit-on se passer des modèles de déficit de mouvement pour l'ArSI ?

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