Tests d’examen clinique dans la phase aiguë des blessures de l’épaule avec radiographies négatives : une étude de précision diagnostique

POINTS CLÉS

1. Absence de douleur lors de l’abduction résistée, capacité d’élever le bras à plus de 90 degrés, absence de faiblesse au test du petit doigt et absence de faiblesse en rotation externe sont des éléments utiles pour écarter une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs.
2. Prudence, car ces signes n’offrent qu’une capacité modérée à exclure une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs, et les valeurs de changement diagnostique demeurent imprécises.

CONTEXTE ET OBJECTIFS

Les données probantes soutenant les tests d’examen clinique de l’épaule sont jugées insuffisantes selon les revues systématiques et méta-analyses. Les ruptures de la coiffe des rotateurs peuvent facilement passer inaperçues chez les patients présentant un traumatisme aigu de l'épaule, car ceux-ci sont souvent autorisés à quitter l'hôpital lorsque l'imagerie osseuse est négative. Cependant, des atteintes de la coiffe des rotateurs sont fréquemment détectées lors de consultation de suivi (1).

Il a également été suggéré que des tests diagnostiques soient utilisés par les médecins des urgences chez les patients non orientés vers un spécialiste (2). Une des principales raisons est que près de la moitié des blessures de l’épaule vues aux urgences concernent les tissus mous, et qu’une identification précise d’une pathologie de la coiffe des rotateurs est essentielle pour une prise en charge optimale (3).

L’objectif de la présente étude était d’évaluer la précision diagnostique des tests cliniques pour prédire ou exclure une rupture aiguë de la coiffe des rotateurs dans les soins de première ligne.

Les ruptures de la coiffe des rotateurs peuvent être facilement manquées chez les patients présentant un traumatisme aigu de l’épaule, car ces patients sont souvent autorisés à quitter l'hôpital lorsque l’imagerie osseuse est négative.

L’incapacité à élever le bras au-delà de 90 degrés et la faiblesse en rotation externe sont plus utiles pour écarter une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs lorsque les résultats des tests sont négatifs.

MÉTHODE

Une étude prospective de précision diagnostique a été menée dans une clinique de soins primaires sans rendez-vous et un service d’urgences orthopédiques de soins secondaires.

Participants :

• 120 patients consécutifs âgés de 40 ans et plus (âge médian : 55 ans ; 51 % de femmes) présentant un traumatisme aigu de l’épaule (dont 67 % résultant d’une chute de leur propre hauteur), avec des radiographies standards négatives et un suivi ≤ 21 jours (moyenne : 12 jours).

Critères d’inclusion :

• Âge ≥ 40 ans

• Résident d’Oslo

• Blessure aiguë avec apparition concomitante des symptômes

• Diagnostic selon la Classification internationale des maladies (CIM-10), code S4 – Lésions de l’épaule et du bras supérieur, à l’exception du tiers moyen et distal de l’humérus et des tissus mous associés

• Radiographies standards négatives pour tout signe de lésion aiguë, ou luxation glénohumérale réduite avec succès sans fracture.

Critères d’exclusion :

• Lésion des deux épaules

• Autres blessures influençant les symptômes ou la fonction de l’épaule

• Chirurgie antérieure sur une des épaules au cours des 6 derniers mois

• Rupture de la coiffe des rotateurs connue à l’imagerie

• Douleurs cervicales/épaule ou douleurs articulaires/musculaires généralisées durant les 3 mois précédant la blessure

Évaluations :

• Treize tests d’examen clinique et signes physiques ont été réalisés pour l’épaule blessée et l’épaule non blessée (voir Vidéo 1).

VIDÉO 1 – TESTS D’EXAMEN CLINIQUE

RÉSULTATS

• Une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs a été diagnostiquée chez 38 patients (32 %), et 46 patients (38 %) présentaient une rupture de la coiffe des rotateurs et/ou une fracture occulte à son insertion.

• Les patients avec rupture étaient plus âgés que ceux sans rupture (âge médian : 67 ans contre 51 ans, p < 0,001), mais il n’y avait aucune différence entre les sexes (53 % contre 51 % de femmes, respectivement).

• L’incapacité à élever activement le bras au-dessus de 90° présentait le rapport de cotes diagnostique (DOR) le plus élevé pour un test unique (12,9).

  • Variation des probabilités pré-/post-test :
    • Test positif : probabilité passant de 41 % à 67 %, mais avec un faible changement de probabilité selon le rapport (ou ratio) de vraisemblance (4).
    • Test négatif : probabilité passant de 41 % à 14 %, également un faible changement (4).

• La douleur à l’abduction résistée présentait la sensibilité la plus élevée (91 %), avec un changement modéré de probabilité pré-test (38 %) à post-test (9 %) (4), permettant d’exclure modérément une rupture transfixiante de la coiffe lorsque le test est négatif.

• La combinaison des tests d’incapacité d’abduction > 90° et du test du petit doigt :

  • Faible capacité (4) à confirmer le diagnostic de rupture transfixiante lorsque les deux tests sont positifs.
  • Capacité modérée (4) à écarter une rupture transfixiante lorsque les deux tests sont négatifs.

• La combinaison des tests d’incapacité d’abduction > 90° et de faiblesse en rotation externe :

  • Faible capacité (4) à confirmer le diagnostic de rupture transfixiante lorsque les deux tests sont positifs.
  • Capacité modérée (4) à écarter une rupture transfixiante lorsque les deux tests sont négatifs.

• Si l'on regarde chaque test séparément, la combinaison avec le test du petit doigt présente un meilleur rapport de cotes diagnostic (DOR) mais la combinaison plus classique avec les tests résistés en rotation externe a une sensibilité plus élevée.

LIMITES

• Les résultats sont limités aux patients âgés de 40 ans et plus, avec un suivi précoce. Il n’est donc pas certain que ces mesures soient applicables aux patients plus jeunes ou à ceux présentant une apparition progressive ou retardée des symptômes.

• Le faible nombre de ruptures isolées du subscapulaire (n = 2) ne permet pas de valider les manœuvres spécifiques à ce dernier.

• Plus de 50 % des patients éligibles ont été exclus (principalement en raison de douleurs chroniques de l’épaule ou du cou), ce qui peut surestimer la précision diagnostique.

IMPLICATIONS CLINIQUES

Les auteurs suggèrent que l’incapacité à élever le bras au-delà de 90 degrés et la faiblesse en rotation externe sont des indicateurs efficaces pour diagnostiquer une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs supérieure et évaluer l’intégrité de son insertion.

Mon interprétation serait que ces tests sont surtout utiles pour exclure une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs lorsque les résultats sont négatifs, plutôt que pour la confirmer lorsqu’ils sont positifs. En résumé, ces tests sont plus efficaces pour écarter une rupture transfixiante que pour la diagnostiquer.

Dans les études de précision diagnostique, il est essentiel d’évaluer l’utilité clinique des mesures examinées, notamment l’ampleur du changement de probabilité et la précision de ce changement. Dans cette étude, le plus grand changement de probabilité, de magnitude modérée, concernait les situations suivantes — toutes utiles pour exclure une rupture transfixiante lorsque les tests étaient négatifs :

• Absence de douleur lors de l’abduction résistée.

• Résultats négatifs à la combinaison : incapacité d’abduction > 90° + test du petit doigt.

• Résultats négatifs à la combinaison : incapacité d’abduction > 90° + faiblesse en rotation externe.

• La plupart des tests dans cette étude ont toutefois montré une faible précision, limitant la confiance dans l’ampleur du changement observé.

+RÉFÉRENCES

Enger M, Schmidt M, Nordsletten L, Moosmayer S, Pripp A, Melhuus K, Brox J (2025) Physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries with negative radiographs: a diagnostic accuracy study. BMC Musculoskelet Disord, 26(1), 546 [published Online First: 20250603]

RÉFÉRENCES CITÉES

1. Sørensen AK, Bak K, Krarup AL, et al. Acute rotator cuff tear: do we miss the early diagnosis? A prospective study showing a high incidence of rotator cuff tears after shoulder trauma. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2):174-80 [published Online First: 20061213]
2. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, et al. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(4):Cd007427 [published Online First: 20130430]
3. Enger M, Skjaker SA, Melhuus K, et al. Shoulder injuries from birth to old age: A 1-year prospective study of 3031 shoulder injuries in an urban population. Injury 2018;49(7):1324-29 [published Online First: 20180522]
4. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271(9):703-7 [published Online First: 1994/03/02]