Rivitalizzare la riabilitazione: strategie per pazienti con esperienze riabilitative negative

Se sei un professionista che si basa sulle evidenze che sta leggendo questo sito, è probabile che tu abbia incontrato molti pazienti che hanno avuto una brutta esperienza con un professionista sanitario. Pur non pretendendo di avere tutte le risposte, in questo articolo voglio condividere alcune delle strategie utili che ho imparato lavorando con pazienti che hanno avuto un’esperienza riabilitativa negativa.

Consiglio n. 1: Non gettare discredito sull’altro professionista

Per citare un mio collega: “mantieni la calma”. Può essere molto facile parlare male dell’altro professionista quando un paziente ha avuto una brutta esperienza, ma un approccio migliore è validare ciò che è stato fatto.

Nota a margine – nei miei articoli e nelle mie interazioni con altri professionisti, sia online che di persona, parto dal presupposto che quasi tutti i professionisti della salute e del fitness agiscano in buona fede e vogliano aiutare i propri pazienti. Se stai leggendo questo, è evidente che sei una persona che dà valore alla formazione continua e allo sviluppo professionale. Anche se i professionisti agiscono con buone intenzioni, ci sono alcune falle nel sistema (ad esempio in base alla regione geografica) che rappresentano aree di miglioramento, come:

• Mancanza di formazione sulla prescrizione dell’esercizio, sulla comunicazione e sul modello biopsicosociale.
• Strutture cliniche che possono:
  1. Dare troppa enfasi ai trattamenti passivi e alla dipendenza del paziente dal terapista
  2. Non concedere il tempo necessario (es. 10-15 minuti per appuntamento) per fornire cure adeguate
  3. Essere vincolate da assicurazioni o enti terzi (es. il National Health Service per i fisioterapisti del Regno Unito)

Tenendo presente quanto sopra, capisco che sia una situazione complessa. Alcune frasi che mi piace usare sono:

• «Alcune parti della tua fisioterapia sono state molto buone e altre vorrei svilupparle ulteriormente.»
• «Loro hanno iniziato e noi porteremo a termine il lavoro.»
• «Ci sono aspetti della tua fisioterapia che mi piacciono e vorrei semplicemente modificare leggermente l’approccio.»

Consiglio n. 2: Comprendere i dettagli della riabilitazione (per quanto possibile)

Questo può ovviamente essere un sistema complicato e imperfetto, poiché i pazienti spesso non ricordano molto di ciò che apprendono dai professionisti sanitari. Spesso sento frasi come “ah, mi hanno dato degli esercizi” senza molti dettagli. Per questo motivo mi piace che i pazienti portino con sé o mi inviino via e-mail i loro precedenti programmi di riabilitazione.

Detto ciò, in alcuni casi è possibile ottenere informazioni utili dai pazienti, il che ci porta al consiglio numero tre…

Consiglio n. 3: Capire dove c’è stato il problema

I problemi nell’esperienza del paziente possono derivare sia da fattori legati al professionista (clinica e singolo terapista) sia da fattori legati al paziente.

Ti consiglio di leggere il mio articolo Failing Physiotherapy per conoscere gli errori più comuni che vedo commettere ai singoli professionisti. Per riassumere rapidamente, i principali fattori legati al professionista che ho riscontrato con precedenti fisioterapisti sono:

1. Non spingere abbastanza i pazienti, fornendo probabilmente per lo più trattamenti passivi.
2. Uso di nocebo e restrizioni inappropriate delle attività.
3. Mancata educazione del paziente su ciò che fa fuori dalla clinica (es. fattori legati allo stile di vita, gestione del carico di lavoro).
4. In casi meno frequenti, spingere i pazienti eccessivamente.

È qui che è importante avere una comprensione completa dei vari fattori coinvolti. Avere un trattamento focalizzato solo sul tessuto/lesione quando in gioco ci sono fattori legati allo stile di vita o psicosociali… non ha senso!

Esempi di fattori legati al paziente possono includere:

1. Pazienti in cerca di una soluzione rapida: è la ragione numero uno per cui ho visto pazienti con esperienze negative con diversi professionisti. È un ostacolo complesso, più di natura psicologica e comportamentale che fisica. Quanta formazione abbiamo ricevuto a scuola per gestire pazienti che tollerano male il dolore, si aspettano una risoluzione veloce e passano da un professionista all’altro, scavandosi probabilmente un buco sempre più profondo alla ricerca della “cura magica”? Esatto… nemmeno io.
2. Pazienti non pronti al cambiamento: tutti abbiamo avuto pazienti che vogliono essere senza dolore ma hanno OSTACOLI enormi che non sono pronti ad affrontare (es. ridurre il volume di attività che peggiorano i sintomi, gestire condizioni fisiche/mentali concomitanti, ecc.). Nota: sia questo che il punto precedente sono situazioni in cui approcci come l’Acceptance and Commitment Therapy e il colloquio motivazionale possono essere utili — ma non sono argomenti “accattivanti” che ricevono molta attenzione in riabilitazione, anche se possono fare una grande differenza.
3. E, come accennato nel mio articolo Failing Physiotherapy ci sono altri fattori che non si possono controllare: a volte il problema tissutale richiede un intervento chirurgico, a volte il paziente ha sopportato il dolore a lungo diventando molto sensibile, e a volte la migliore terapia semplicemente… non funziona.

Consiglio n. 4: Quando possibile, adotta un approccio diverso

Dare ai pazienti un piano specifico per tornare alle attività che vogliono fare (la cosa più importante)

La cosa peggiore che puoi fare con un paziente già scettico nei confronti di un nuovo professionista è ripetere esattamente ciò che hanno fatto i precedenti!

*Nota: a volte questo può essere complicato, soprattutto se il paziente ha già visto molti professionisti o presenta un marcato decondizionamento, barriere comunicative o altre comorbidità fisiche che limitano ciò che puoi proporre.

È anche importante spiegare chiaramente il tuo piano e le differenze rispetto al passato. Pensa a quante volte, chiedendo di precedenti esperienze, un paziente risponde: “Ah, mi hanno dato degli esercizi”. È irrealistico che ricordi ogni dettaglio di un piano terapeutico parola per parola, perciò è utile fornire un documento scritto o in PDF che descriva cosa prevede il trattamento e in cosa differisce dall’approccio precedente.

Questo è uno dei punti principali discussi da Mike Studer nella sua eccellente Masterclass “L’elemento mancante nel coinvolgimento dei pazienti: economia comportamentale e tecniche psychologically-informed” a volte i pazienti hanno avuto esperienze negative con l’esercizio o con la fisioterapia e quindi percepiscono tutta la fisioterapia o l’esercizio come negativi. È fondamentale mostrare in modo chiaro le differenze tra il tuo approccio e quello passato.

Inoltre, puoi fornire esercizi e spiegazioni sul dolore fino allo sfinimento — ma come riporti un paziente a giocare con i suoi nipoti? Come lo riporti al lavoro o in palestra? Questo deve far parte del piano, e spesso manca. In molti casi, il trattamento è “copia e incolla” e non orientato agli obiettivi specifici del paziente.

Alzare il livello

La ragione principale per cui vedo pazienti non ottenere risultati con precedenti professionisti, soprattutto se svolgono lavori o attività ricreative fisicamente impegnative, è che non sono stati spinti abbastanza. Molte ricerche recenti (1-4) hanno mostrato che non è necessario migliorare la forza per ottenere un miglioramento del dolore. Non sono in disaccordo con questa idea nel contesto di molte persone con dolore. Detto ciò, è comunque fondamentale assicurarsi che le capacità fisiche del paziente raggiungano o superino ciò che è richiesto per le sue attività obiettivo — in questo contesto, sostengo che forza e condizione fisica siano importanti.

Lavorare su convinzioni e comportamenti

Convinzioni disfunzionali (es. dolore = danno, dolore = lesione tissutale, non si dovrebbe mai fare) possono facilmente impedire la progressione della riabilitazione, indipendentemente dalla qualità dell’esercizio o della terapia manuale. Ho discusso vari suggerimenti per modificare le convinzioni in un articolo precedente, leggilo QUI.

Comportamenti disfunzionali (es. eccessiva protezione o smorfie di dolore, ricerca della soluzione rapida, evitamento eccessivo) possono essere ancora più difficili da affrontare e richiedere il coinvolgimento di altre figure professionali come terapisti occupazionali, psicologi e psichiatri, poiché talvolta sono legati a fattori cognitivi e psicosociali.

Approcci come la Cognitive Functional Therapy (CFT), il colloquio motivazionale e l’Acceptance and Commitment Therapy sono tutte strategie che, a seconda della giurisdizione e dell’ambito di competenza, possono essere utilizzate dai professionisti della riabilitazione per affrontare questi problemi.

In rare occasioni: modificare o sostituire esercizi che possono creare problemi

Questo è un esempio in cui, per alcuni pazienti ma non per tutti, i popolari esercizi per il core “McGill Big 3” possono essere molto utili, poiché permettono di sostituire movimenti molto dolorosi (es. sit-up, stretching in flessione, torsioni) con altri che non lo sono.

Ridurre e semplificare il programma

Una cosa che mi irrita è sentire i clinici lamentarsi della scarsa aderenza dei pazienti… quando poi assegnano 10-12 esercizi!

Come sottolinea Mike Studer nella prima parte della sua Masterclass (fornendo anche molti ottimi esempi), rendere le cose più pratiche e facili da eseguire ogni volta che è possibile fa la differenza. In alcuni casi, quando sono richiesti livelli più elevati di fitness (es. ritorno allo sport o a un lavoro fisicamente impegnativo), è necessario essere più specifici, ma in molte situazioni esercizi semplici possono fare un’enorme differenza.

In conclusione

Lavorare con pazienti che hanno avuto una brutta esperienza altrove fa parte del gioco. Non esiste una soluzione perfetta, perché dolore e persone sono complessi, ma spero che questi suggerimenti possano aiutarti la prossima volta che ti troverai in una situazione difficile. Come sempre, grazie per la lettura!

Se vuoi saperne di più su come l’esperto fisioterapista Mike Studer coinvolge i suoi pazienti per ottenere i migliori risultati, guarda la sua Masterclass completa QUI.