Approccio Biopsicosociale: Gli errori che ho fatto – Parte 1

Negli ultimi 10 anni, le prove scientifiche (insieme a una migliore traduzione delle conoscenze) hanno contribuito a spostare la riabilitazione da un modello biomedico, che si concentra esclusivamente sui fattori di salute biologica, a un modello biopsicosociale (BPS). Esso tiene conto del ruolo dei fattori psicologici e sociologici oltre ai fattori biologici sulla salute del paziente. Sebbene questo abbia avanzato notevolmente la nostra comprensione del dolore e della riabilitazione, tradurlo in pratica non è facile. Alcuni anni fa, mi sono reso conto che siamo la prima generazione di terapisti a utilizzare il modello BPS su vasta scala e, come tale, verranno commessi degli errori.

In questa serie divisa in due parti, condividerò gli errori che ho commesso (e che ho visto commettere ad altri clinici) nell’implementazione del modello BPS nella pratica. Questa è stata una serie difficile da scrivere, e qualcosa su cui ho riflettuto a lungo, ma è importante condividerla per consentire ai clinici e agli studenti di non commettere questi errori in futuro.

Una persona che mi ha aiutato ad applicare il modello BPS nella pratica è il dottor Mike Stewart. Ho seguito il suo corso Know Pain alcuni anni fa ed è ancora uno dei migliori corsi a cui abbia mai partecipato. Egli ha creato anche la Masterclass “Conoscere il Dolore: una Guida Pratica alla Terapia del Dolore Persistente”.

Detto questo, ecco alcuni degli errori che ho commesso e che ho visto commettere ad altri clinici.”

1 – Cercare di fare tutto durante la valutazione ed il trattamento

Se si legge abbastanza riguardo alla valutazione, si dovrebbe sapere che è fondamentale ascoltare la storia del paziente; esplorare le credenze, i comportamenti e l’impatto del dolore sulla vita del paziente; costruire un rapporto; prendere i parametri vitali; effettuare una valutazione psicosociale e fisica approfondita; stabilire obiettivi SMART; effettuare trattamenti manuali; fornire esercizi; far ripetere al cliente i risultati della consultazione; e tracciare l’intero piano di trattamento. Sospiro. Non so voi, ma a me sembrano un sacco di cose da fare in un’ora. Specialmente se si lavora con pazienti che possono avere presentazioni complesse, molteplici comorbilità o lesioni, importanti limitazioni nella mobilità e/o barriere linguistiche.

Non fraintendermi: è necessario escludere i segnali di pericolo, ottenere una diagnosi, iniziare il trattamento e costruire una buona alleanza terapeutica con il paziente. Sebbene un’ora sia sufficiente per i clienti “non complessi” che parlano bene l’inglese, se si vuole fare più di quanto si possa gestire, si potrebbero verificare i seguenti problemi:

• I pazienti sentono la fretta durante la valutazione.
• I pazienti si sentono molto doloranti dopo troppi test e non vogliono prenotare un altro appuntamento.
• Valutazione e trattamento di diverse aree contemporaneamente, ma in modo non adeguato.
• I pazienti si sentono delusi perché non hanno ricevuto alcun trattamento manuale durante la prima sessione.

Tuttavia, ora utilizzo un approccio diverso. Con ogni valutazione, mi piace stabilire le aspettative per come sarà la sessione fin dall’inizio. Dove lavoro i clienti compilano un questionario di valutazione online in anticipo, il che aiuta a evidenziare le loro aree di preoccupazione.

• Se è un cliente che ha 1 area o 2 aree adiacenti (ad esempio collo/spalla, schiena/anca) interessate, allora non c’è problema.
• Se sono coinvolte 2 parti del corpo “non adiacenti” e/o se il cliente ha qualche difficoltà linguistica, darò loro l’opzione di scegliere tra:
  • A: Valuto una area (2 se sono collegate) e ho tempo per il trattamento su quell’area (affrontando le altre questioni in seguito) OPPURE
  • B: Valuto entrambe le aree, ma specifico che potrebbe non esserci molto tempo per il trattamento manuale successivamente.
• Se è un cliente che ha interessate 2 o più parti del corpo “non adiacenti”, semplicemente affermo che non posso valutare ed effettuare il trattamento in modo efficace su tutte durante una sola sessione.

Se si tratta di una condizione “più globale” come l’Artrite Reumatoide o la Fibromialgia, spesso utilizzo uno stile di test simile alla Valutazione Selettiva del Movimento Funzionale. Questo include alcuni test di forza dell’intero corpo e qualsiasi valutazione dettagliata specifica rilevante per le preoccupazioni e le necessità dei miei pazienti durante l’esame fisico. Purtroppo, in queste situazioni, non sempre ho il lusso di prendere 2-3 appuntamenti per eseguire un esame dettagliato attivo/passivo/resistito/test speciali per ogni articolazione del corpo, contemporaneamente a tutte le altre cose che devo fare. Inoltre, non voglio che questi clienti altamente sensibilizzati si sentano troppo doloranti dopo la sessione.

• Scelgo anche cosa deve essere fatto il primo giorno e cosa può essere lasciato per le sessioni successive. Ad esempio: se il tuo cliente ha fatto uno stiramento al polpaccio e all’adduttore giocando a calcio, è necessario eseguire un test di massima elevazione per il polpaccio il primo giorno?

Alcuni clienti possono desiderare che vengano valutate e trattate molte parti del corpo nella stessa sessione, mentre altri (in particolare quelli che potrebbero aver già ricevuto trattamenti in precedenza da un altro terapista) possono aspettarsi di essere sul lettino per il trattamento dopo 5-10 minuti senza una valutazione approfondita. In queste situazioni, educo i clienti sull’importanza di una valutazione e di una diagnosi appropriate. Ma alla fine, se desiderano comunque un approccio di valutazione e trattamento poco accurato, non sono il terapeuta adatto per loro.

2 – Andare Troppo Lontano in una Direzione o nell’Altra

Ho commesso l’errore di andare troppo lontano sia nella direzione biomeccanica che in quella psicosociale. A volte, anche quando non l’ho fatto, potrebbe essere interpretato che sto andando troppo lontano in una direzione o nell’altra. Purtroppo, i clienti potrebbero pensare “oh, sono tutti fattori psicosociali” o “oh, sono i miei muscoli deboli”. Questo illustra l’importanza di avere una valutazione approfondita, un processo di ragionamento clinico adeguato E assicurarsi che il cliente comprenda cosa sta succedendo.

In questo caso il trucco “test di Kieran O’Sullivan” di far spiegare al paziente i risultati a te può fare una grande differenza nel confermare la sua comprensione del problema.

3 – Appuntamenti non sufficienti

Questo è un aspetto che di norma riceve meno attenzione. A volte noi clinici BPS potremmo preoccuparci di aver riprenotato troppo spesso appuntamenti per un paziente perchè:

• Non vogliamo che i pazienti dipendano da noi.
• Non vogliamo esaurire tutti i risparmi di un cliente.
• Non vogliamo essere visti come più interessati al denaro che alla cura del paziente.

In realtà, come in molte situazioni di cura del paziente, la risposta non deve essere né bianca né nera ed è dipendente dal caso specifico. Non fraintendermi, prenotare tre sedute a settimana per 12 settimane per un trattamento di distorsione di caviglia o per un caso di dolore acuto alla schiena che probabilmente si risolverà da solo è probabilmente eccessivo. A meno che non stiate lavorando con un cliente che parte da un livello basso e/o che stiate cercando di soddisfare richieste di attività molto elevate.

Detto questo, ammetto che a volte ero così preoccupato di far rientrare un piano nelle coperture assicurative di un paziente che li sottoprenotavo e non avevo abbastanza follow-up nelle fasi iniziali per garantire che progredissero in modo appropriato. Questo è stato particolarmente il caso con i clienti che pagavano e che vedevo solo una volta ogni 2-3 settimane, portando a progressi inconsistenti. Con il senno di poi, farli venire più regolarmente all’inizio avrebbe aiutato a farli progredire più rapidamente e potrebbe anche aver loro risparmiato denaro a lungo termine. La loro ripresa sarebbe stata massimizzata rapidamente ed efficacemente anziché essere prolungata per un periodo prolungato.

Dico ai pazienti e ai professionisti che raccomando sempre la frequenza di trattamento che ritengo ideale. Questa frequenza dipende dai seguenti fattori:

• Il paziente sta migliorando o no?
  • Se è al 90% guarito, non mi dispiace fare un follow-up ogni 3-4 settimane. Ma se il dolore alla spalla va su e giù, non mi sento a mio agio a ridurre così drasticamente la frequenza fino a quando le cose non sono più stabili.
• Il paziente è un tipo/a che potrebbe andare velocemente in una direzione o nell’altra?
  • A volte i clienti con un’ernia del disco sintomatica possono migliorare o peggiorare molto facilmente e devono concentrarsi sulla postura e sul movimento nelle prime fasi. Oppure, al contrario, una giovane donna appena uscita da un incidente stradale, altamente sensibilizzata e spaventata, potrebbe aver bisogno di un costante rinforzo per evitare completamente di “bloccarsi” e evitare l’attività ogni volta che il dolore compare. Al contrario, un cliente tranquillo che ha solo un po’ di dolore alla schiena dopo aver corso troppo non ha bisogno di molta frequenza di trattamento.
• C’è l’indicazione di effettuare terapia manuale?
  • Il vostro paziente con un legamento crociato anteriore post-operatorio che inizia tardivamente la terapia, ha una contrattura del muscolo flessore e limitata estensione del ginocchio. Egli avrà bisogno di terapia in persona più volte a settimana per recuperare quel ROM perso. Al contrario, un cliente non operato che ha un ROM completo potrebbe non avere bisogno urgentemente di molta terapia manuale e può essere prenotato con una frequenza minore.
  • Per quanto riguarda la vecchia questione dibattuta della dipendenza del paziente dalla terapia manuale, questo deve essere valutato caso per caso.
• Quanto rapidamente si stanno facendo progressi negli esercizi?
  • Un ragazzo sano di 16 anni che si è slogato la caviglia la settimana scorsa e sta togliendo le stampelle probabilmente può progredire negli esercizi più volte a settimana. Al contrario, una donna di 70 anni con osteoporosi e così sedentaria e non allenata da mancare di forza quadricipitale di grado 3 potrebbe dover lavorare su quegli esercizi per un po’ di tempo prima di poter progredire ulteriormente.

In definitiva, i pazienti potrebbero non essere in grado di prenotare con la frequenza raccomandata a causa del tempo, delle risorse finanziarie o delle differenze individuali. Ciò richiede anche flessibilità da parte del terapeuta. La frequenza del trattamento può anche essere adeguata in base ai progressi e alle necessità del cliente. Tuttavia, ho scoperto che è molto liberatorio dimenticare l’assicurazione e concentrarsi sulla raccomandazione di ciò che ritengo giusto.

Conclusioni

In questo articolo, abbiamo affrontato tre dei più grandi errori che ho commesso all’interno di un modello BPS di fisioterapia. Nel prossimo articolo, affronteremo i restanti quattro!