Diagnosi differenziale del dolore radicolare

Il dolore radicolare (come anche la sciatica) è un problema comune con cui fisioterapisti e medici di base hanno a che fare. In un recente studio riguardante le cure primarie nel Regno Unito che includeva 609 pazienti, il 60% delle persone che presentava una combinazione di dolore alla schiena ed alle gambe aveva ricevuto una diagnosi di sciatica (1). A causa dell’elevata prevalenza di sciatica, dolori associati e conseguenti limitazioni funzionali, è fondamentale che i professionisti in ambito sanitaria possano identificare accuratamente il dolore radicolare e differenziarlo da altre patologie. La parte 1 di questa serie divisa in 2 parti mirerà ad aiutarti a capire cos’è il dolore radicolare, come si presenta e delineare le condizioni che in fase di diagnosi differenziale possono mascherarsi da dolore radicolare. Innazitutto analizziamo alcune definizioni, cause e possibili presentazioni.

Definizione e presentazione

Il dolore radicolare è causato dall’infiammazione e/o dalla compressione delle radici nervose lombosacrali (L4-S1) e si traduce in un aumento della funzione nervosa (2). Questo si riferisce ad una anormale eccitabilità del nervo, che può comportare parestesia, dolore, iperalgesia, allodinia, iperreflessia e/o spasmi muscolari. Il dolore si presenta spesso nella natica, viaggiando lungo la gamba e sotto il ginocchio.

Il dolore radicolare differisce dalla radicolopatia lombare, anch’essa un problema legato alla radice nervosa, ma che si traduce invece in una perdita della funzione nervosa. Ciò significa che c’è una riduzione della conduzione dell’impulso che può presentarsi come ipoestesia, anestesia, riflessi deboli/assenti, debolezza muscolare e/o sensibilità ridotta. Sfortunatamente per i professionisti, i pazienti non sempre rientrano perfettamente in una di queste categorie e quindi non è raro che essi presentino caratteristiche di entrambe le condizioni, come ad esempio una una radicolopatia dolorosa (3). È anche importante ricordare che il vero dolore radicolare è una condizione estremamente dolorosa e che provoca forte distress al paziente, che in alcuni casi riferiscono una perdita della percezione di se stessi (4).

In generale, la “sciatica” è scarsamente definita in letteratura. Che tu sia un fisioterapista appena uscito dall’università o con molti anni di pratica, probabilmente avrai conosciuto o sentito parlare qualcuno che si lamenta di sciatica. Ma come facciamo a sapere che si tratta sicuramente di sciatica? Come facciamo a sapere che il problema non derivi dall’articolazione sacroiliaca, dall’anca o dal “temuto” muscolo piriforme?! Esaminiamo alcuni fattori di rischio e cause di dolore radicolare per aiutare ad identificare i pazienti che potrebbero avere una vera patologia della radice nervosa.

Fattori di rischio

Per identificare con precisione una persona che presenta un dolore radicolare, è importante comprendere i fattori di rischio e le cause di tale problema. Questi aspetti sono stati presentati con cura da Tom Jesson nella Masterclass di Physio Network sul dolore radicolare. Se desideri una spiegazione approfondita della storia, della fisiopatologia e della gestione del dolore radicolare, assicurati di vederla. Tom ha classificato i fattori di rischio e le cause in due gruppi come documentato di seguito.

Distali (L’innesco):

Fumo
Obesità
Lavoro manuale
Lavorare in posizioni flesse
Guidare molto
Cammino moderato
Stress mentale
Poca soddisfazione sul lavoro

Prossimali (Il fuoco):

Lesione discale
Stenosi Spinale
Spondilolistesi

Sebbene questo non sia un elenco esaustivo, questi sono importanti aspetti da considerare come parte di una valutazione completa che includa l’esame soggettivo e fisico.

Come viene diagnosticata una sciatica?

Una diagnosi di sciatica si basa sulla presentazione clinica, che prende in considerazione i sintomi del paziente ed i risultati dell’esame obiettivo. Non esiste un test specifico per la sciatica, ma una combinazione di risultati positivi all’esame ne aumenta la probabilità (6). L’imaging è raramente richiesto per fare una diagnosi a meno che non si sospetti una patologia più grave o se il paziente non abbia risposto alla gestione conservativa come previsto (2). Tuttavia, se il paziente si presenta in studio con un esame già fatto, controlla se i risultati del tuo esame sono in linea con i risultati dell’imaging. I segni e sintomi chiave in caso di sciatica includono:

Dominanza del dolore all’arto inferiore (maggiore rispetto al dolore alla schiena)
Localizzazione del dolore all’arto inferiore (es. al di sotto del ginocchio)
Pattern dermatomerico
Parestesia e/o perdità della sensibilità in linea con la radice nervosa interessata
Alterazioni miotomiche
Alterazioni nei riflessi
Dolore all’arto inferiore nel tossire, starnutire, fare respiri profondi
Insorgenza graduale

Nel tuo esame fisico, quelli elencati qui sotto sono possibili ritrovamenti:

Debolezza motoria unilaterale (particolarmente la dorsiflessione se L5 è affetta, la quale comporta il drop del piede)
Assenza dei riflessi miotendinei
SLR positivo (se negativo, si riduce il sospetto di sciatica)
Cross over test positivo
Aumentata finger to floor distance (> di 25cm)

È fondamentale che il professionista possa escludere una patologia grave facendo uno screening al paziente per possibili traumi, cancro o infezioni gravi. Se il tuo sospetto per una patologia grave è basso, vale comunque la pena considerare se la tua diagnosi primaria di dolore radicolare è accurata o se il dolore proviene da un punto diverso e non dalla radice nervosa. Altre potenziali condizioni che possono mascherarsi da dolore radicolare sono descritte nella tabella seguente (7).

In caso di anestesia a sella, disturbi della vescica, perdita di tono dello sfintere anale, diminuzione della funzione sessuale e/o deficit neurologici gravi e progressivi, potrebbe essere presente una sindrome della cauda equina ed in questo caso i pazienti devono essere indirizzati immediatamente per una valutazione medica. Vedi l’immagine qui sotto per un quadro generale dei segni e sintomi che possono indirizzare l’attenzione verso una sindrome della cauda equina (8).

Dolore radicolare o riferito?

A questo punto ti starai chiedendo, ‘beh, il mio sospetto per qualcosa di “sinistro” è basso in questo caso, quindi mi interessa sapere se questo è un problema alla radice nervosa o no?’. Questa è una domanda lecita e per alcuni pazienti potrebbe non essere importante saperlo. Questi sono i pazienti che migliorano senza alcun input da parte del fisioterapista e che guariscono in maniera naturale nei tempi previsti. Tuttavia, se un paziente non si sta riprendendo come previsto ed ha necessità di un trattamento più invasivo, è importante che la nostra diagnosi sia la più accurata possibile per fornire al paziente le migliori e più personalizzate opzioni di trattamento (rimanete sintonizzati per la parte 2). Pertanto vale la pena considerare se si tratta di dolore radicolare o riferito, come sottolinea Tom nella sua Masterclass. Vedi la tabella seguente per capire come distinguere queste 2 tipologie di dolore.

Esame obiettivo

Il tuo esame obiettivo dovrebbe includere un esame neurologico per indagare il funzionamento nervoso. Ciò dovrebbe includere la valutazione della sensibilità attraverso un tocco leggero, l’esame dei riflessi e della forza motoria. Vale la pena notare che l’esecuzione di questi test valuta solo il 30% del nervo (9). Per valutare il restante 70%, devi prendere in considerazione l’utilizzo di uno spillo o fare una valutazione della temperatura utilizzando dispositivi caldo/freddo. Per ulteriori informazioni su questo argomento, dai un’occhiata alla Masterclass di Tom.

Conclusioni

Per concludere la parte 1 riguardo la diagnosi differenziale del dolore radicolare, ora sei in grado di darne una definizione, comprenderne le cause ed i fattori di rischio e valutare una persona se si sospetta un dolore radicolare. Abbiamo sottolineato come sia importante considerare altre patologie gravi o condizioni che possono mascherarsi da dolore radicolare nel momento della diagnosi differenziale. Nella parte 2 tratteremo la gestione del dolore radicolare in modo che tu possa ottimizzare il trattamento per i tuoi pazienti ed aiutarli nel loro recupero.