Distorsioni Laterali di Caviglia – Riabilitare o Ricostruire?

“Questa è la terza volta che mi faccio una distorsione alla caviglia in 7 mesi. Sta influenzando le mie prestazioni, il club non rinnoverà il mio contratto e sta avendo un grande impatto sulla mia autostima e fiducia in me stesso… Devo fare questo intervento chirurgico il prima possibile”.

Capita fin troppo spesso

Per coloro che lavorano nello sport di alto livello, avrete sentito i commenti sopra riportati innumerevoli volte, che coinvolgono pensieri catastrofici, negazione ed incredulità.

Mittly et al (2016) hanno esaminato le potenziali conseguenze sulla psicologia dei pazienti dopo infortuni alla caviglia e, in modo allarmante, hanno scoperto che il 19,5% degli atleti dubitavano di se stessi ed il 23,2% aveva abbandonato le loro abituali attività sportive.

Ma perché, quando si tratta di distorsioni alla caviglia, noi come clinici non prestiamo molta attenzione alla psicologia e al benessere di una persona, ma siamo invece assorbiti e troppo dipendenti dal lato bio-medico delle cose e preoccupati solo dei parametri fisici come l’artrocinematica della caviglia, test di salto verticale o questionari… per citarne alcuni! Prima di continuare, se volete maggiori dettagli su tutto ciò che riguarda la valutazione e la gestione delle distorsioni alla caviglia, date un’occhiata alla Masterclass di Chris Bleakley qui.

“Certo, la gestione degli atleti di alto livello differisce da quella di un guerriero del fine settimana o della popolazione generale, ma l’impatto psicologico può avere un effetto dannoso su tutti. Dal non essere in grado di esibirsi al massimo livello il sabato pomeriggio, al non essere in grado di camminare fino al negozio locale per prendere il giornale quotidiano… l’impatto è indiscutibile!”

Il punto di vista clinico

Sebbene le distorsioni alla caviglia siano molto comuni nella popolazione fisicamente attiva (Roos et al., 2017; Wiersma et al., 2018; Kerr et al., 2022 citati in Gaddi et al., 2022), circa il 25% degli adulti nella popolazione generale ha una storia di distorsione alla caviglia (Baldwin et al., 2017 citati in Gaddi et al., 2022). Sfortunatamente, nella popolazione generale, la cura delle distorsioni alla caviglia è spesso limitata alla gestione dei sintomi (Bowers et al., 2021; Kosik et al., 2021 citati in Gaddi et al., 2022), e di conseguenza sono comuni sintomi a lungo termine e disfunzioni fisiche.

Noi fisioterapisti dovremmo fare di più per aiutare i pazienti a comprendere il loro problema alla caviglia? Dovremmo usare maggiori metodologie basate sulla scienza del dolore? Dovremmo incoraggiare i pazienti a prendere decisioni informate piuttosto che essere influenzati dai medici? Un atteggiamento di decisione condivisa è sempre utile? Scopriamo cosa dice la letteratura attuale riguardo la gestione delle distorsioni laterali di caviglia, sia chirurgica che non chirurgica.

Il fenomeno della ricerca

Recentemente, una revisione sistematica di Gaddi et al (2022) e Altomare et al (2022) ha scoperto che esiste una forte evidenza a favore della gestione non chirurgica delle distorsioni acute laterali di caviglia.

Tuttavia, la percezione dei pazienti è solitamente che richiedano un intervento chirurgico per riparare i ‘legamenti strappati’, e ciò è solitamente rinforzato dalla maggior parte dei chirurghi ortopedici, utilizzando tattiche intimidatorie che possono avere un notevole impatto sul potere decisionale dei pazienti e sugli esiti inevitabili derivanti dall’infortunio. A volte, considerare il “rumore di fondo” di un paziente, come un recente lutto familiare, problemi coniugali o persino difficoltà finanziarie piuttosto che instabilità meccanica vs funzionale è qualcosa che sicuramente non trova consenso.

Kerkhoffs et al (2007) hanno discusso l’approccio chirurgico versus non chirurgico per le lesioni acute del complesso ligamentoso laterale della caviglia e hanno trovato prove insufficienti in tutti gli RCT per confermare l’efficacia della gestione chirurgica. Hanno incluso 20 studi e 2.562 pazienti.

Circa dieci anni dopo, Al Mohrej et al (2016) hanno concluso che, indipendentemente dalla gravità delle distorsioni alla caviglia, la chirurgia non dovrebbe essere raccomandata. Più recentemente, Qi-Liu et al, (2019) hanno confrontato 834 pazienti nel gruppo chirurgico con 930 pazienti nel gruppo non chirurgico e hanno concluso che la chirurgia potrebbe migliorare il punteggio AOFAS, ma il tasso di complicazioni era più elevato e non è stata riportata alcuna differenza nell’incidenza di recidive di infortuni alla caviglia.

L’unico articolo attuale in letteratura che vede di buon occhio in qualche modo il potere della psicologia del dolore è il Framework PAASS di Smith et al, (2021) che esamina la percezione, la fiducia, la rassicurazione e la prontezza dell’atleta nel tornare allo sport. L’importanza dell’ ottenere un input dall’atleta è fondamentale per guidare il ritorno allo sport. Il ritorno allo sport non può e non dovrebbe basarsi solamente sulle capacità fisiche.

Il dibattito infinito

In ultima analisi, gli impedimenti psicologici tendono a persistere nelle persone con una storia di distorsione alla caviglia. La paura e l’ansia di tornare allo sport o a qualsiasi attività significativa rimangono evidenti. Oltre a guardare ai parametri fisici, ai risultati riportati dai pazienti e ai questionari, noi clinici dovremmo dedicare un po’ più di tempo a comprendere il paziente e il suo background, come facciamo con un paziente con dolore alla schiena o al ginocchio.

Ad esempio, un ragazzo di 14 anni che soffre di violenza domestica a casa e viene bullizzato a scuola e gioca a calcio per alleviare un po’ di stress, finisce per avere una distorsione di caviglia. Dovremmo noi clinici concentrarci esclusivamente sulla caviglia o approfondire il background del bambino e capire perché potrebbe aver subito quella distorsione alla caviglia?

Analogamente, una donna di 72 anni diagnosticata con cancro e che ha recentemente perso il marito, senza supporto familiare, inciampa su un tappeto poiché i suoi pensieri ed emozioni erano altrove. Noi clinici ci concentriamo sulla caviglia dell’individuo, o esploriamo perché potrebbe aver subito la distorsione alla caviglia? Come sempre, dobbiamo ricordare che non stiamo trattando SOLO un infortunio alla caviglia. Stiamo trattando una caviglia in relazione ad una persona.

Conclusione

Per riassumere, la qualità della vita correlata alla salute e la valutazione delle priorità, degli obiettivi, dei valori, delle aspettative e del benessere percepito dal paziente, includendo anche il loro stato fisico, emotivo, psicologico e sociale, dovrebbero essere di massima importanza quando si decide di riabilitare o ricostruire.

Per saperne di più sul trattamento e la gestione delle distorsioni laterali di caviglia, potete sempre consultare la Masterclass di Chris Bleakley qui.

Grazie per aver letto.