Districarsi nella complessità: Guida alla valutazione vestibolare

Le vertigini sono il disturbo più comune che le persone di età superiore ai 75 anni lamentano quando si rivolgono ai medici di medicina generale (1). Questo va benissimo, perché essendo medici “generici”, sono ben attrezzati per individuare la miriade di cause delle vertigini, dagli effetti collaterali dei farmaci a gravi patologie cardiache. Come fisioterapisti, può essere un po’ complicato quando ci viene presentato un caso di vertigini come avviene al medico di base: bisogna capire se si tratta di qualcosa che si può trattare o se è necessario fare un rinvio ad uno specialista e, se si pensa di essere la figura giusta per trattarlo, quale percorso terapeutico seguire? Coloro tra noi che non vedono abitualmente le vertigini vestibolari in ambulatorio si ritrovano spesso a pensare “devo proprio fare un altro corso di aggiornamento vestibolare” ogni volta che si presenta un caso vestibolare, soprattutto se non si tratta di una semplice Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (BPPV)! Quindi, senza ulteriori indugi, ecco una nuova iniezione di informazioni sulla valutazione vestibolare tratta dalla Masterclass sulla Disfunzione Vestibolare di Vanessa Simpson.

Se volete migliorare il vostro approccio e imparare come i fisioterapisti esperti valutano e trattano la disfunzione vestibolare, guardate la Masterclass completa di Vanessa QUI.

Valutazione soggettiva

È tutta una questione di domande! Ovviamente, come sempre, è necessario fare le solite domande come per qualsiasi altro nuovo paziente (in particolare per quanto riguarda l’anamnesi, ad esempio quella cardiaca). Le domande soggettive sono fondamentali per ottenere una buona comprensione dei sintomi del paziente; è interessante notare l’importanza delle domande soggettive per identificare una potenziale Insufficienza Vertebrobasilare (VBI), a causa della scarsa specificità e sensibilità dei test oggettivi VBI. Ecco alcune domande specifiche che Vanessa pone nella sua Masterclass:

• Cosa intende per vertigini? (ad esempio, giramento di testa vero, senso di leggerezza, o come se stesse per svenire)?
• Quando sono iniziate?
• 5 D – vertigini e diplopia, disfagia, disartria, episodi improvvisi di caduta.
• Quanto durano i sintomi? (La BPPV è breve)
• Con quale frequenza si manifesta?
• Cosa la scatena? (ad esempio, legata al movimento?)
• Si verificano cambiamenti nell’equilibrio?
• L’oscurità o il terreno irregolare hanno un effetto su di loro?
• Si verifica un’oscillopsia (quando gli oggetti fermi sembrano saltare/vibrare)?
• Si verificano nuovi mal di testa?
• Si avverte sensibilità al movimento? Ha una storia di sensibilità al movimento?
• Si verificano alterazioni della vista o dell’udito?
• In che modo i sintomi influiscono sulla partecipazione alle attività?
• Quali farmaci assume o ha assunto di recente?

Valutazione oggettiva

Dopo aver effettuato un’accurata valutazione soggettiva, si spera di avere un’idea più precisa di ciò che potrebbe accadere e di dare di conseguenza la priorità alle valutazioni oggettive. Di seguito è riportato un elenco di valutazioni che Vanessa utilizza abitualmente:

• Frequenza cardiaca/pressione sanguigna
• Screening della forza, della sensibilità, della coordinazione e del linguaggio
• Valutazione oculomotoria
• Test Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew (HINTS)*
• Test posizionali (ad es. Dix-Hallpike)
• Head Impulse Test
• Acuità visiva dinamica
• Valutazioni dell’equilibrio e dell’andatura funzionale

*L’esame HINTS ha un’elevata sensibilità e specificità per la presenza di una causa centrale di vertigine ed è più sensibile della risonanza magnetica precoce per rilevare l’ictus (2).

Per una comprensione approfondita di come gli esperti conducono questi test, guardate la Masterclass completa di Vanessa. L’autrice fornisce inoltre una grande comprensione della differenziazione tra problemi vestibolari centrali e periferici; si vedano di seguito le differenze principali da lei delineate:

Centrale

• Nistagmo più probabile: cambio di direzione, aumentato con la fissazione, verticale o rotatorio puro, verticale se provocato dopo lo scuotimento della testa.
• L’inseguimento e la saccade sono probabilmente anormali.
• Altri sintomi neurologici comuni (5 D), ma non sempre
• Grave squilibrio
• Nausea moderata
• Rara perdita dell’udito
• È altamente improbabile che si verifichino vere e proprie vertigini (è più probabile che si tratti di giramenti di testa).

Periferica

• Nistagmo più probabile: direzione fissa, presente con la rimozione della fissazione, segue la legge di Alexander, provocato dopo lo scuotimento della testa
• Inseguimento e saccade normali/adeguati all’età
• Anomalie del riflesso vestibolo-oculare (VOR)
• Lieve squilibrio
• Forte nausea
• Potenziale perdita dell’udito
• Maggiore probabilità di vertigini vere e proprie

Disfunzione vestibolare periferica

Approfondiamo i problemi vestibolari periferici. La disfunzione vestibolare periferica è presente in circa il 40% dei pazienti che soffrono di vertigini (3) ed è caratterizzata da un danno al sistema vestibolare o del sistema dell’equilibrio dell’orecchio interno che determina un’ipofunzione vestibolare di uno o di entrambi i lati.

Valutazione oggettiva della perdita vestibolare periferica

• Valutazione oculomotoria
• Test posizionali (oltre alla perdita vestibolare si può avere anche la BPPV)
• Head Impulse Test
• Test dinamico dell’acuità visiva
• Test del nistagmo da scuotimento della testa
• Test clinico dell’interazione sensoriale dell’equilibrio (CTSIB)
• Test di deambulazione funzionale

Disfunzione/perdita vestibolare unilaterale

Cause: neurite vestibolare, labirintite, sindrome di Ramsay-Hunt, neuroma acustico, malattia di Meniere, lesione cerebrale traumatica (TBI), degenerazione legata all’età.

Segni e sintomi acuti:

• Vertigini
• Nausea
• Instabilità
• Può persistere per alcuni giorni
• Può persistere anche a occhi chiusi
• Head Impulse Test positivo su un lato
• Nistagmo orizzontale verso l’orecchio non colpito

Segni e sintomi subacuti (il cervello inizia a compensare):

• Testa vuota/stordimento/disorientamento piuttosto che vertigini
• Il nistagmo si riduce
• Offuscamento al movimento rapido della testa

Disfunzione/perdita vestibolare bilaterale

Cause: uso di gentamicina (antibiotico), idiopatica, neurite sequenziale (un lato colpito e poi l’altro), meningite, TBI, degenerazione legata all’età.

Segni e sintomi:

• Nessuna vertigine o nistagmo (se la perdita è totale, non ci sono segnali asimmetrici).
• Oscillopsia
• Elevata instabilità
• Senso di testa vuota
• Head Impulse test positivo bilateralmente (a causa della perdita del VOR)

Conclusione

Ecco una panoramica sulla valutazione e sulla differenziazione tra problemi vestibolari centrali e periferici. Ricordate che è fondamentale ottenere un’accurata anamnesi soggettiva delle vertigini del paziente per orientare il processo decisionale. Per tutti i fisioterapisti muscolo-scheletrici là fuori, speriamo che la prossima volta che un paziente con vertigini non cervicogeniche entrerà nel vostro ambulatorio vi sentirete più sicuri!

I problemi vestibolari possono essere una faccenda complicata; scoprite come la fisioterapista Vanessa Simpson valuta e tratta le disfunzioni vestibolari nella sua Masterclass, guardatela QUI.